病例讨论(主动脉夹层).pptVIP

仙桃市第一人民医院心内科;?患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时”急诊就诊

患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院

既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史，无药物过敏史;?查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛，叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现

;?诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背

痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、

肾功能、电解质无异常。

01:00：肌红蛋白（MYO）127ng/ml（参考值0-90

ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）1.0ng/ml，肌钙蛋

白（TnI）0.05ng/ml

01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS

型；V5-6T波高尖;一、初步诊断是什么？其依据是什么？

二、现该再采取哪些措施？

三、应该与哪些疾病相鉴别？;1.急性冠脉综合症？

不稳定心绞痛

急性心肌梗塞（前壁）

2.主动脉夹层伴累及冠脉？

3.胆心综合症？

;诊断为主动脉夹层伴累及冠脉

依据：

1.患者男，76岁

2.因“间隙性胸背痛27小时”

3.活动后发病及夜间睡眠发病

4.硝酸甘油1mg含服效果差

5.辅助检查

;胸廓各部病变

胸腔及胸腔脏器病变

纵隔及纵膈内脏病变

;带状疱疹（疹前）

肋间神经炎（肋软骨处有痛性肿块及压痛）

胸髓受压

肋软骨炎（肋软骨与胸骨交界处）

胸椎结核;心绞痛

心肌梗死

冠脉瘤

肥厚梗阻性心肌病

心脏瓣膜病

先心病

心肌炎

主动脉窦动脉瘤;纵膈炎

纵膈气肿

食???炎

胃-食管反流

食管憩室

食管痉挛

贲门失弛缓;急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病

1、胸主动脉夹层动脉瘤

1.1老年男性，高血压病史

1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗

1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程

度加重伴出汗

1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征

1.5试用硝酸甘油治疗无效

1.6肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心

电图异常

疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和

四肢血压鉴别

;

2、变异型心绞痛

2.1老年男性，高血压病史

2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗

2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，

伴出汗

2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征

2.5肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电

图异常

不支持是试用硝酸甘油治疗无效;3、前壁急性心肌梗死

3.1老年男性，高血压病史

3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗

3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴

出汗

3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征

3.5试用硝酸甘油治疗无效

3.6肌红蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和

CKMB同工酶正常。心电图异常

不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST

应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸

甘油无效;4、胆心综合征

晚上饭后发病

肩背部疼痛

心前区疼痛不适

硝酸甘油无效

心梗指标基本正常

心电图异常

不支持是全腹部软无压痛反跳痛

;5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔

其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵

犯，可以引起