骨科出科个案护理.docVIP

骨科出科个案护理

一、病例介绍

患者男性，75岁，因“不慎滑倒致右髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月9日入院。患者2小时前在家中行走时滑倒，右髋部着地，当即出现剧烈疼痛，无法站立及行走，家属急送我院就诊。门诊X线检查提示“右股骨颈骨折”，遂以“右股骨颈骨折”收住骨科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍及格列齐特，血糖控制一般（空腹血糖8-9mmol/L）。否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，右下肢呈短缩、外旋畸形（约45°），右髋部压痛明显，轴向叩击痛阳性，髋关节活动受限。足背动脉搏动可触及，肢体感觉及血运正常。

辅助检查：血常规、凝血功能基本正常；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；肝肾功能、电解质未见异常；心电图示窦性心律，大致正常。

二、护理评估

（一）身体状况评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，静息时疼痛4分，活动时7分，疼痛主要集中于右髋部，呈持续性胀痛。

肢体功能评估：右下肢短缩约3cm，外旋畸形，髋关节活动完全受限，Barthel指数评分20分，生活完全依赖。

基础疾病评估：高血压、糖尿病控制一般，存在心脑血管意外、感染及伤口愈合延迟风险。

（二）心理社会评估

患者因突发骨折、疼痛剧烈，表现出明显焦虑，反复询问“能否恢复走路”“会不会瘫痪”。家属对疾病知识了解不足，对术后护理配合存在顾虑，担心长期照护压力。

（三）治疗方案

患者于入院后第3天在全麻下行“右侧人工股骨头置换术”，术后予抗感染、止痛、抗凝及控制血压血糖治疗，并启动早期康复训练。

三、护理诊断

急性疼痛：与骨折创伤及手术切口有关。

躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及医嘱限制活动有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部受压及糖尿病导致皮肤抵抗力下降有关。

潜在并发症：下肢深静脉血栓（DVT）、肺部感染、泌尿系统感染、压疮、假体脱位。

知识缺乏：缺乏术后康复训练、并发症预防及基础疾病管理知识。

焦虑：与担心手术效果、预后及生活自理能力恢复有关。

四、护理措施

（一）疼痛管理

多模式镇痛：术后6小时内遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，之后每12小时口服塞来昔布200mg；疼痛NRS评分＞3分时，临时加用氨酚羟考酮1片。用药后30分钟复评疼痛，确保NRS评分控制在3分以下。

非药物干预：协助患者取舒适体位（患肢外展中立位，两腿间放置软枕），避免髋关节内收内旋；通过播放音乐、家属陪伴聊天等方式分散注意力；术后48小时内切口冷敷，每次20分钟，每日3次，减轻肿胀疼痛。

（二）肢体功能维护与康复训练

体位管理：术后去枕平卧6小时，之后取低半卧位（＜30°），患肢保持外展中立位，穿防旋鞋固定，避免内收、内旋及过度屈曲（＜90°），防止假体脱位。

早期活动：

术后6小时：指导患者进行踝关节主动背伸、跖屈训练，每小时10-15次，促进下肢血液循环。

术后第1天：协助进行股四头肌等长收缩训练（绷紧大腿肌肉5秒后放松，每组10次，每日3组）。

术后第3天：在助行器辅助下床边站立，站立时间从5分钟逐渐延长至30分钟，每日2次。

功能锻炼指导：制定个性化康复计划，分阶段目标为：术后1周可床边短距离行走，2周可借助助行器室内活动，1个月后弃拐行走。

（三）并发症预防

深静脉血栓预防：

机械预防：术后即穿医用弹力袜，使用间歇性气压泵（IPC）治疗，每日2次，每次30分钟。

药物预防：术后6小时开始皮下注射低分子肝素钙4000IU，每日1次，持续至出院后2周。

监测：每日观察下肢肿胀、皮肤温度及颜色，测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm处），若差异＞2cm及时报告医生。

感染预防：

切口护理：保持敷料清洁干燥，术后第1天换药，观察切口有无渗血渗液，遵医嘱使用头孢呋辛钠抗感染治疗48小时。

血糖控制：监测空腹及三餐后2小时血糖，目标控制在空腹＜7.8mmol/L，餐后＜10mmol/L，必要时遵医嘱调整降糖药物。

压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时保持患肢中立位，避免拖、拉、推动作。重点按摩骶尾部、足跟等骨隆突处，每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁。

（四）心理护理与健康教育

心理支持：每日与患者沟通30分钟，用通俗语言解释手术效果及康复案例，减轻其焦虑；鼓励家属参与照护，如协助翻身、按摩，增强患者安全感。

健康宣教：

饮食指导：低糖、低脂、高蛋白质饮食（如鸡蛋、鱼肉、豆制品），每日饮水量2000ml以上，预防便秘及泌尿系统感染。

用药指导：强调降压药、降糖药及抗凝药的服用时间及注意事项（如低分子肝素注射后按压针眼5分钟）。

康复训练：通