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2025年居家用药提醒协议（遵医照护）

协议编号：[填写协议编号]

甲方（用药者）：

姓名：[填写用药者姓名]

身份证号码：[填写用药者身份证号码]

联系地址：[填写用药者联系地址]

联系电话：[填写用药者联系电话]

乙方（提醒人）：

姓名：[填写提醒人姓名]

身份证号码：[填写提醒人身份证号码]

联系地址：[填写提醒人联系地址]

联系电话：[填写提醒人联系电话]

丙方（医生）：

姓名：[填写医生姓名]

执业证书编号：[填写医生执业证书编号]

联系医院及科室：[填写医生所在医院及科室]

联系电话：[填写医生联系电话]

鉴于甲方因健康状况需在家自行服用处方药物，可能存在记忆力、认知力或行动能力等方面的困难，需要乙方提供用药提醒协助，并得到丙方医生的指导和监督。为明确各方权利与义务，确保甲方按医嘱安全、有效用药，经三方充分协商，达成如下协议：

第一条用药信息确认

1.1甲方目前因[填写简要病情诊断]需在家服用处方药物。当前用药方案（包括药物名称、规格、剂量、用法、疗程等）由丙方医生根据甲方病情制定并开具。

1.2甲方确认已详细阅读并理解丙方医生关于当前药物治疗方案的说明，包括药物的作用、用法、可能的不良反应及注意事项。

1.3丙方医生确认已向甲方清晰解释了其用药方案的重要性及遵从性要求，并已将相关用药信息记录在甲方病历中。

第二条乙方的职责与义务

2.1乙方同意作为甲方的用药提醒人，负责按照本协议约定，为甲方提供用药提醒服务。

2.2提醒方式：乙方主要通过[填写具体提醒方式，如电话、短信、微信消息、上门口头提醒等]方式，在以下时间节点提醒甲方服药：[填写每日具体服药时间点，如早上8点、中午12点、晚上8点等]。

2.3提醒内容：乙方每次提醒时应清晰告知甲方需要服用的药物名称，并指导甲方按照医生处方的剂量和方法服药。

2.4沟通反馈：乙方有责任在提醒过程中注意甲方的服药反应，如发现甲方表示不清、操作困难或出现疑似不良反应（如头晕、恶心、皮疹等），应立即通过[填写沟通方式，如电话、微信等]向丙方医生反馈情况。

2.5协助（如约定）：[如果乙方承担协助义务，在此详细说明，如“乙方同意在甲方因行动不便时，协助甲方取药、打开药瓶或测量液体药物，但不得代替甲方决定是否服药或如何服药”]。甲方同意乙方提供此类协助，但甲方对自身用药决策负责。

2.6保密义务：乙方应对甲方的个人健康信息、用药方案以及本协议的内容严格保密，未经甲方书面同意或丙方医生为履行诊疗职责所需，不得向任何第三方泄露。

2.7应急处理：若甲方在服药过程中或服药后出现紧急情况（如严重过敏反应、意识不清、胸痛、呼吸困难等），乙方应立即采取以下措施：[填写具体应急措施，如“立即拨打急救电话120”、“联系甲方家属[家属姓名和电话]”、“根据丙方医生事先告知的指示进行处理”等]。

第三条甲方的权利与义务

3.1甲方的权利：

a.有权获得丙方医生关于自身病情和用药方案的清晰、准确说明。

b.有权要求乙方按照约定提供用药提醒服务。

c.有权在服药前向乙方或丙方医生提出疑问，并要求获得解答。

d.有权拒绝乙方代为决定或执行服药行为。

3.2甲方的义务：

a.有义务按照丙方医生的处方和本协议约定，积极配合乙方的提醒，按时按量服药。

b.有义务在服药后告知乙方已服药情况，或在出现任何不适、疑问时，及时通过[填写沟通方式]联系乙方或丙方医生。

c.有义务确保家中存放的药物安全、整洁，便于乙方提醒和甲方取用。

d.有义务根据丙方医生的指示，配合进行复诊和其他必要的医疗检查。

e.有义务对自身提供的个人信息和服药情况的真实性负责。

第四条丙方的职责与义务

4.1丙方医生有义务为甲方提供专业、清晰的用药指导，并解释药物治疗方案的目的、预期效果及潜在风险。

4.2丙方医生有义务接收乙方反馈的甲方服药情况及异常情况，并根据情况判断是否需要调整用药方案，并及时告知甲方和乙方。

4.3丙方医生有义务根据需要，通过[填写沟通方式，如门诊、电话、复诊等]与甲方直接沟通，解答甲方的用药疑问。

4.4丙方医生有义务对甲方进行定期的病情和用药依从性评估，并在必要时调整治疗方案。

4.5丙方医生有义务在接到乙方关于甲方出现严重不良反应或紧急情况的报告后，及时给予专业指导或安排紧急救治。

4.6丙方医生应将本协议的存在及其关键内容（如联系方式、提醒要求等）记录在甲方病历中。

第五条协议的执行与变更

5.1本协议自甲、乙、丙三方签字或盖章之日起生效，有效期为[填写协议有效期，如一年]，有效期届满前[填写时间，如三个月]，如需续签，经三方协商一致，可另行签订续约协议。

5.2任何一方如需变