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疫情期间远程医疗咨询应急合同

本合同由以下双方于______年______月______日在______签订：

甲方（服务提供方）：[医疗机构名称或医生姓名/执业机构名称]

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

统一社会信用代码/执业许可证号：[相关证件号码]

地址：[甲方地址]

联系电话：[甲方联系电话]

电子邮箱：[甲方电子邮箱]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》、《互联网诊疗管理办法》及相关法律法规，以及疫情期间公共卫生管理的需要，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方通过远程方式接受甲方提供的医疗咨询服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供远程医疗咨询服务，包括但不限于在线问诊、图文咨询、电话咨询或视频咨询等形式。

1.2服务内容主要涵盖[请根据实际情况填写具体范围，例如：常见病、慢性病复诊咨询、健康咨询、用药指导等]，不涉及需要线下进行体格检查、仪器检查等复杂诊疗活动。

1.3乙方通过[请根据实际情况填写具体方式，例如：甲方指定的远程医疗平台、官方网站、专用APP、或约定电话号码]等方式接入并参与远程咨询服务。

1.4服务流程：乙方发起咨询请求→甲方接诊医生根据乙方提供的信息进行问询和初步评估→双方进行沟通、交流→甲方提供咨询意见或建议→协助乙方判断是否需要线下就诊。

1.5如乙方在远程咨询过程中出现病情加重或紧急情况，甲方有义务立即告知乙方需立即就医，并说明就近就医的指导原则，乙方应遵照执行。

第二条服务期限

2.1本合同服务期限自______年______月______日起至______年______月______日止。

2.2如服务期限届满前，双方无异议，本合同可[选择：自动续期/协商续期]。

第三条服务费用与支付

3.1远程医疗咨询服务费标准为：[请根据实际情况填写具体标准，例如：每次人民币______元/每分钟人民币______元/包月服务费人民币______元等]。

3.2费用支付方式：乙方应在[选择：咨询开始前/咨询结束后]通过[请根据实际情况填写具体方式，例如：在线支付、银行转账、现金支付等]方式向甲方支付服务费用。

3.3甲方收取乙方费用前，应向乙方提供清晰的费用清单。

3.4因疫情防控需要导致甲方运营成本异常增加的，双方可协商调整服务费用，但调整幅度应合理。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

(1)保证提供服务的医生具备合法的执业资质和互联网诊疗资质。

(2)按照约定内容、标准和方式为乙方提供专业、规范的远程医疗咨询服务。

(3)对乙方提供的健康信息严格保密，按照国家法律法规和保密协议保护乙方隐私。

(4)在服务过程中，根据乙方病情评估，如判断需要线下就诊，应明确告知乙方并提供必要的就诊指导。

(5)遵守国家及地方关于疫情期间医疗服务的各项法律法规和诊疗规范。

4.2乙方权利与义务：

(1)有权获得符合国家规定标准的远程医疗服务。

(2)应向甲方提供真实、准确、完整的个人身份信息、联系方式及病情相关信息（包括主诉、症状、病史、过敏史、正在使用的药物等），并对信息的真实性负责。

(3)应在约定的时间和方式下参与远程咨询服务，保持网络通畅或电话畅通。

(4)有义务遵守甲方的服务流程和诊疗指导。

(5)应了解并认可远程医疗咨询的局限性，知晓其可能无法替代线下诊疗。

(6)对在咨询过程中获得的甲方提供的医疗信息负有保密义务，非经甲方同意，不得泄露给第三方。

第五条医疗责任与风险承担

5.1甲方医生在远程咨询过程中，应基于其专业知识和技能，尽到合理的诊疗注意义务，提供基于现有信息的咨询意见。

5.2由于远程咨询受限于信息获取的全面性和沟通的非面对性，甲方不对咨询结果的最终准确性、治疗效果及由此产生的任何不良后果承担绝对责任。

5.3乙方明确知晓并同意，远程医疗咨询不能替代必要的线下检查、诊断和治疗。乙方自行决定是否采纳甲方的咨询建议，并自行承担因此产生的风险。

5.4如因乙方提供虚假或不完整信息、乙方自身病情变化未及时告知、乙方对咨询意见理解偏差或自行处理不当等非甲方原因导致的不良后果，由乙方自行承担相应责任。

5.5任何一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。

第六条隐私保护与保密条款

6.1甲乙双方确认，保护乙方个人健康信息和隐私是合同双方共同的义务。