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2025年口腔医疗服务合同

2025年口腔医疗服务合同

合同编号：________________________

签订日期：2025年____月____日

签订地点：________________________

甲方（患者/监护人信息）：

1.患者本人：

姓名：__________性别：__________民族：__________

出生日期：____年____月____日身份证号：________________________

联系电话：________________________电子邮箱：____________________

住址：________________________________________________________

2.监护人信息（若患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人）：

姓名：__________与患者关系：__________身份证号：________________________

联系电话：________________________住址：________________________

备注：乙方已核对监护关系证明原件

乙方（口腔医疗服务机构信息）：

1.机构名称：________________________口腔诊所/医院

2.机构地址：________________________________________________________

3.医疗机构执业许可证编号：________________________

4.法定代表人/负责人：__________联系电话：________________________

5.诊疗科目：________________________________________________________

6.主接诊医师信息：

姓名：__________医师执业证书编号：________________________

职称：__________专业方向：__________

第一条服务内容与范围

1.1诊疗项目

（1）口腔检查与诊断：包括临床检查、影像学检查（如全景片、CBCT等）、病情分析及诊断意见，预计疗程为签约后7日内1次。

（2）口腔清洁（洁治）：超声波洁治、喷砂抛光等，按预约时间进行1次。

（3）根管治疗：前牙/后牙根管治疗（含根管预备、消毒、充填），数量为____颗，预计疗程为____周/月。

（4）口腔修复：牙冠（金属烤瓷/全瓷）、嵌体、贴面等（含牙体预备、模型制取、戴牙），数量为____颗，预计疗程为____周。

（5）口腔种植：种植体植入（品牌：____型号：____）、基台、牙冠修复，数量为____颗，预计疗程为____月（含愈合期）。

（6）口腔正畸：固定矫治器/隐形矫治器（品牌：____方案：____），预计疗程为____月/年。

（7）拔牙术：拔除____牙（含阻生齿/残根），数量为____颗，按预约时间进行。

（8）其他：________________________________________________________

1.2诊疗材料

乙方使用的口腔医疗材料信息如下：

（1）材料名称：________________________

（2）品牌/型号：________________________

（3）生产企业：________________________

（4）产地/注册证号：________________________

（5）材料费用是否包含在诊疗费中：□是□否（如否，单独列计）

1.3诊疗流程

（1）初诊阶段：甲方于预约时间到院，乙方进行口腔检查、影像学检查，明确诊断并制定诊疗方案；甲方对方案无异议后签署本合同及知情同意书。

（2）治疗阶段：乙方按诊疗方案分步骤实施治疗，每阶段完成后由甲方确认签字；治疗过程中需调整方案的，双方应书面确认。

（3）复诊与随访：乙方在治疗后1周、1个月、3个月进行电话/微信随访；甲方需按约定时间复诊，逾期未复诊导致治疗延误的，责任自负。

第二条双方权利与义务

2.1甲方权利与义务

（1）权利：

①知情权：有权了解乙方资质、医师执业情况、诊疗方案、材料信息、费用构成及可能存在的风险。

②选择权：有权对诊疗方案、医师、材料品牌进行选择，有权拒绝乙方提出的与本次诊疗无关的建议。

③隐私权：有权要求乙方对其病