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2025年口腔正畸服务合同

甲方（患者）：_________，性别：_______，身份证号：____________________，联系地址：__________________，联系电话：__________________，电子邮箱：__________________。

乙方（医疗机构）：_________，统一社会信用代码：__________________，地址：__________________，联系电话：__________________。

鉴于甲方有进行口腔正畸治疗的需求，乙方具备相应的医疗机构资质和医务人员资质，愿意为甲方提供口腔正畸服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规的规定，本着平等自愿、公平合理的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1乙方为甲方提供以下口腔正畸服务：

（1）口腔正畸初步检查、咨询、病史采集；

（2）口腔内扫描/取模、拍摄口腔全景片、头颅侧位片等必要的影像学检查；

（3）制定个性化口腔正畸治疗方案，包括治疗方案的选择、预期效果、治疗步骤、预计疗程、可能存在的风险和并发症等，并出具《口腔正畸治疗方案》；

（4）根据治疗方案，为甲方选择并制作正畸矫治器（具体类型：____________________），例如金属托槽、陶瓷托槽、自锁托槽、隐形矫治器等；

（5）按照治疗方案，在约定时间内为甲方粘接矫治器；

（6）根据治疗进展和效果，定期为甲方进行矫治器的调整、加力等维护治疗；

（7）治疗期间，按照方案约定的时间进行复诊检查和必要的调整；

（8）矫治器拆除服务；

（9）根据需要，为甲方制作并指导佩戴保持器，包括固定保持器和活动保持器；

（10）提供保持器佩戴的注意事项指导和定期复查安排。

1.2本合同项下的服务由乙方指定主治医生_________（执业医师资格证号：____________________，执业范围：____________________）负责实施，或由乙方指派其他具备相应资质的医生在同等标准下完成。

第二条合同期限

2.1本合同有效期自甲方首次接受乙方提供的粘接矫治器服务之日起，至甲方完成所有矫治阶段治疗，并按规定佩戴保持器并接受首次复查指导之日止。

2.2预计整个治疗周期为_______个月至_______个月，具体时间以实际治疗情况为准，乙方应提前通知甲方可能的时间调整。

第三条费用与支付方式

3.1本合同项下口腔正畸服务的总费用为人民币_______元（大写：____________________元整）。

3.2费用构成明细：

（1）初诊检查、方案设计费：人民币_______元；

（2）检查费（含拍摄影像学资料等）：人民币_______元；

（3）矫治器材料费（_______类型矫治器）：人民币_______元；

（4）粘接费：人民币_______元；

（5）治疗期间复诊调整费（预计_______次）：人民币_______元；

（6）保持器制作费（固定/活动）：人民币_______元；

（7）其他费用（如拔牙费、洗牙费、补牙费等，请确认是否包含）：人民币_______元。

3.3支付方式：

（1）甲方同意采用_______方式支付本合同项下的费用。

（2）首期付款：本合同签订后_______日内，支付总费用的_______%，即人民币_______元。

（3）粘接矫治器时支付：支付总费用的_______%，即人民币_______元。

（4）后续复诊调整费：每次复诊时，根据已完成的工作量和服务内容，支付当次应付款项，具体金额由乙方告知甲方并经甲方确认。

（5）拆除矫治器时支付：支付剩余尾款_______%，即人民币_______元。

（6）保持器制作费：在矫治器拆除服务完成后_______日内支付，金额为人民币_______元。

3.4付款地点：甲方应将款项支付至乙方指定账户或乙方医疗机构收费窗口。

3.5乙方收费标准符合国家及地方关于医疗服务价格的相关规定，并遵循适用的医保政策（如本项服务及材料可纳入医保报销范围，请明确说明报销比例和流程，若不可报销，则明确注明）。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权获得乙方提供的符合国家标准的口腔正畸医疗服务。

（2）有权了解并要求乙方提供详细的治疗方案、治疗风险、可能出现的并发症、治疗预期以及各项费用的明细。

（3）有权要求乙方及其医务人员尊重其个人隐私。

（4）有权在治疗过程中对不符合标