医疗质量管理与改进和持续改进实施方案及相关配套制度.docxVIP

医疗质量管理与持续改进体系构建及实施方案探讨

前言

医疗质量乃医疗机构生存与发展之基石，是保障患者生命安全与身心健康的核心要义，亦是衡量医疗机构服务能力与管理水平的关键标尺。在当前医疗卫生事业不断改革深化、人民群众对优质医疗服务需求日益增长的背景下，构建科学、系统、高效的医疗质量管理与持续改进体系，已成为各级医疗机构面临的紧迫任务。本方案旨在结合行业实践与发展趋势，阐述医疗质量管理与持续改进的核心思路、实施路径及相关配套制度，以期为医疗机构提升医疗质量、保障医疗安全提供有益参考。

一、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为遵循，以保障患者安全为核心，以提升医疗服务内涵质量为目标，坚持“以患者为中心”的服务理念，运用科学的管理工具和方法，构建全员参与、全过程控制、全方位覆盖的医疗质量管理与持续改进长效机制，推动医疗机构实现高质量发展。

（二）基本原则

1.患者至上，安全第一：始终将患者的利益放在首位，把保障医疗安全作为质量管理的出发点和落脚点。

2.预防为主，过程管控：强化事前预防和事中控制，注重医疗服务全过程的质量监控，减少质量缺陷和安全隐患。

3.标准引领，规范运作：建立健全各项医疗质量标准和操作规程，确保医疗活动有章可循、有据可查。

4.数据驱动，精准改进：依托信息化手段，收集、分析医疗质量数据，为质量改进提供客观依据，实现精准施策。

5.全员参与，持续改进：营造人人关注质量、人人参与质量管理的文化氛围，推动质量改进活动常态化、制度化。

6.系统思维，协同高效：统筹协调医疗、护理、医技、行政等各部门资源，形成质量管理合力，提升整体效能。

二、组织架构与职责分工

（一）组织架构

建立院、科两级医疗质量管理与持续改进组织体系：

1.医院层面：设立医疗质量管理委员会（或医疗质量与安全管理委员会），由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长为副主任委员，相关职能科室（如医务部、护理部、质控部、院感科、药学部、检验科、影像科等）负责人及临床、医技科室主任代表为成员。委员会下设办公室，通常挂靠在医务部或质控部，负责日常工作的组织、协调与落实。

2.科室层面：各临床、医技科室成立本科室医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，护士长、质控员及骨干医师为成员，负责本科室质量指标的监测、分析、改进及相关制度的落实。

（二）职责分工

1.医疗质量管理委员会：负责审定医院医疗质量管理与持续改进的中长期规划、年度计划及相关制度；审议重大医疗质量问题及改进方案；组织开展全院性医疗质量督查与评估；定期召开会议，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

2.医务部/质控部（委员会办公室）：具体组织实施医院医疗质量管理委员会的各项决议；制定和完善医疗质量管理制度与标准；组织开展医疗质量监测、数据收集与分析；定期发布质量报告；组织医疗质量相关培训与考核；协调处理跨科室的医疗质量问题；推动医疗质量持续改进项目的实施。

3.相关职能科室：根据各自职责，在其专业领域内落实医疗质量管理要求，如护理部负责护理质量管理，院感科负责医院感染管理，药学部负责药事质量管理等。

4.科室质量管理小组：落实医院医疗质量管理的各项要求；制定本科室质量控制计划；定期开展科室内部质量自查与分析；及时上报医疗质量安全事件；针对存在问题制定并落实改进措施；组织科内人员进行质量与安全知识培训。

三、医疗质量管理与改进的核心内容与实施路径

（一）健全医疗质量核心制度体系

制度是质量管理的基石。应根据国家及行业规范，结合医院实际，建立并动态完善覆盖医疗服务全过程的核心制度体系，包括但不限于：

*首诊负责制

*三级医师查房制度

*疑难病例讨论制度

*会诊制度

*危重患者抢救制度

*手术分级管理制度

*查对制度

*病历书写基本规范与管理制度

*医疗技术临床应用管理制度

*处方管理制度

*医院感染管理制度

*危急值报告制度等。

实施路径：加强制度培训与解读，确保人人知晓、熟练掌握；强化制度执行力的监督与考核，将制度落实情况纳入科室和个人绩效考核。

（二）强化重点环节与关键流程管理

聚焦医疗服务中的高风险环节和关键流程，实施重点管控：

1.患者安全目标管理：围绕国际患者安全目标及国家相关要求，如正确识别患者身份、确保用药安全、预防和减少健康保健相关感染、加强医务人员有效沟通、防范与减少意外伤害等，制定具体落实措施。

2.手术安全管理：严格执行手术分级管理、手术安全核查、手术风险评估等制度，确保手术安全。

3.用药安全管理：加强处方审核与点评，推广临床路径与合理用药软件，减少不合理用药，特别是抗菌药物的规范使用。

4.危急重症救治管理：优化急诊绿色通道