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医院病历书写规范与常见错误

病历，作为医疗活动的原始记录与法律文书，其质量直接反映医疗机构的医疗水平与管理能力，更与患者安全、医疗纠纷防范及医疗质量持续改进息息相关。一份规范、完整、准确的病历，是医疗决策的重要依据，也是医患沟通的有效桥梁。然而，在日常临床工作中，病历书写仍存在诸多不容忽视的问题。本文将结合实践经验，深入探讨病历书写的核心规范要求，并剖析常见错误，旨在为临床医师提供切实可行的指导，以期共同提升病历书写质量。

一、病历书写的重要性与基本原则

病历并非简单的医疗记录，它承载着多重角色。首先，它是医疗行为的客观见证，完整记录了患者从入院到出院（或其他结局）的全过程，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情演变及转归。其次，它是医疗质量与安全的核心环节，规范的病历书写有助于及时发现诊疗过程中的问题，保障医疗安全。再次，它具有法律效力，是处理医疗纠纷、判定医疗责任的重要依据。此外，优质的病历也是医学教学、临床科研及医院管理决策的宝贵资料。

病历书写应严格遵循以下基本原则：

1.真实性原则：这是病历书写的生命线。所有记录必须客观、真实，如实反映患者的病情和诊疗经过，严禁虚构、篡改或隐匿。医师对其记录的真实性负完全责任。

2.客观性原则：记录应基于事实，避免主观臆断。描述症状、体征、检查结果时，应使用规范的医学术语，避免模糊不清或模棱两可的表述。

3.完整性原则：病历内容应全面、系统，涵盖医疗活动的各个方面，不得遗漏重要信息。从入院记录到病程记录，再到出院小结，每个部分都应按规定要求完成。

4.及时性原则：医疗行为结束后应及时书写病历。尤其是急危重症患者的抢救记录，应在抢救结束后规定时间内完成，以保证记录的准确性和完整性。

5.规范性原则：病历书写应符合国家及医疗机构规定的格式和要求，使用标准的医学词汇、简化字和计量单位。字迹（或电子录入）应清晰可辨，语句通顺，标点正确。

6.逻辑性原则：病历记录的内容应具有内在逻辑性。病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施之间应相互印证，病情演变的描述应符合疾病发展规律。

二、病历书写的核心规范要求

（一）基本格式与内容规范

不同类型的病历（如住院病历、门诊病历、急诊病历、手术记录等）均有其特定的格式和内容要求。临床医师必须熟练掌握并严格执行。以住院病历为例，通常应包含：

*入院记录：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查（一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、心脏、血管、腹部、肛门直肠与外生殖器、脊柱四肢、神经系统）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

*病程记录：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、转科记录、出院记录（或死亡记录）等。

*医嘱单：长期医嘱、临时医嘱，应准确、清晰、及时开具与执行。

*辅助检查报告单：各项检验、检查结果应及时粘贴或录入，并在病程中进行分析与记录。

*护理记录：与医疗记录相辅相成，反映患者护理过程。

（二）重点部分书写要点

1.主诉：应高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，力求简明扼要，一般不超过20个字。能导出第一诊断。

2.现病史：是病历的核心部分。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括：起病时间、诱因、主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、伴随症状、重要的阴性症状、诊疗经过（外院检查结果、用药情况及疗效）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。记录时应按时间顺序，条理清晰。

3.体格检查：应系统、全面、细致。不仅要记录阳性体征，对有鉴别诊断意义的阴性体征也应加以描述。避免使用“未见异常”等笼统表述，应具体记录检查所见。

4.诊断：诊断名称应规范，符合国际疾病分类（ICD）标准。主次分明，主要诊断是指对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。并发症和合并症也应列出。

5.病程记录：应反映病情变化、诊疗措施的落实情况及效果、医师的分析判断和下一步计划。首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。上级医师查房记录应体现上级医师的指导意见和对病情的分析。

三、常见错误剖析与规避

尽管有明确的规范，但在实际操作中，病历书写仍易出现各类错误，主要集中在以下方面：

（一）记录不真实、不客观

*表现：虚构或夸大病情；对关键信息选择性记录；将推测性内容作为事实记录；复制粘贴导致的“张冠李戴”或与当前病情不符的内容。

*规避：医师必须亲自询问病史、查体，对辅助检查结果仔细核