区重点人群结直肠癌筛查风险评估问卷.pdfVIP

区重点人群结直肠癌筛查风险评估问卷

身份认证和资格审核

姓名：______________

性别：□1男□2女

民族：□1汉□2其他，请说明________

出生：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日

住址：______________________________________

身份证号：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

现居住地：____________市____________县/区____________镇/街道____________村/社区

联系电话：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|（手机）

紧急联系人电话：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|（手机）与本人关系：____________

一、基本信息

A1.身高：|__|__|__|厘米

A2.体重：|__|__|__|.|__|千克

A3.腰围：|__|__|__|厘米

A4.受教育程度：

□1未受教育□2小学□3初中□4高中/中专/技校□5大专□6大学及以上

A5.婚姻状况：□1未婚□2初婚□3再婚□4离异□5丧偶□6未婚同居

二、症状和既往检查

B1.您现在是否存在腹部不适或其他肠道异常的症状：

□0否（跳至B2）□1是

B1.1（若B11，请回答）您现在出现的主要症状为（可多选）：

□1腹痛□2腹胀□3腹部肿块□4排便异常（腹泻、便秘、大便不成形、大便细等）

□5便血（肉眼可见）□66个月内缺铁性贫血□7体重减轻（非减肥原因6个月内体

重减轻≥10%）

B2.您是否曾经做过结肠镜检查：

□0否（跳至B3）□1是

B2.1.（若B21，请回答）是否发现肠道息肉/腺瘤：

□0否□1是□9不清楚

B3.您是否曾经进行粪便潜血试验（FOBT）：

□0否（跳至C1）□1是

体检项目中的便常规检验包括潜血试验。

B3.1.（若B31，请回答）粪便潜血试验（FOBT）检测结果为：

□0阴性□1阳性□9不清楚

三、既往疾病史和手术史

C1.您是否曾被确诊恶性肿瘤：

□0否（跳至C2）□1是

C1.1.（若C11，请回答）您曾被确诊的恶性肿瘤为（可多选）：

□1肺癌□2乳腺癌□3甲状腺癌□4结直肠癌□5胃癌□6肝癌□7前列

腺癌□8宫颈癌□9食管癌□10胰腺癌□99其他，请说明：________________

C2.您是否曾被确诊肠道疾病：

□0否（跳至C3）□1是

C2.1.（若C21，请回答）您曾被确诊的肠道疾病为（可多选）：

□1结直肠息肉/腺瘤□2溃疡性结肠炎□3克罗恩病□4非典型结肠炎□5慢性

腹泻□6慢性便秘□7慢性阑尾炎□8痔疮□9其他，请说明：________________

慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上。

慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上。

C3.您是否进行过胆囊切除手术：

□0否（跳至C4）□1是

C3.1.（若C31，请回答）胆囊切除手术时间：|__|__|__|__|年

C4.您是否曾被确诊其他慢性病：

□0否（跳至D1）□1是

C4.1.（若C41，请回答）您曾被确诊的其他慢性病为：

□1高血压□2血脂异常/高脂血症□3糖尿病□4冠心病□5痛风□6慢性肾

脏病

四、药物史

D1.您是否规律服用（每周1次以上）阿司匹林等非甾体抗炎药，如对乙酰氨基酚、消炎痛、

扶他林、扑热息痛、布洛芬等：

□0否（跳至D2）□1是

D1.1.（若D11，请回答）服药频率为每周几次：|__|次/周

D1.2.（若D11，请回答）服药时长为几年：|__|__|年

D2.您是否规律服用（每周1次以上）抗凝血药物（如华法林、肝素、达比加群、通心络等）