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区重点人群结直肠癌筛查结肠镜检查结果记录表

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SID编码：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|身份证号：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿性别：□男□女年龄：＿＿＿＿岁检查日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

一、结肠镜检查

完成结肠镜检查：□是□否（若是，填写以下信息；若否，结束填写）

□聚乙二醇（PEG），规格：□2L□3L□4L

肠道准备用药：□硫酸镁，规格：g硫酸镁+ml水

□甘露醇，规格：g甘露醇+ml水

使用祛泡剂：□否□是，名称：□二甲硅油□西甲硅油

□奥林巴斯（OLYMPUS），型号：□CV-290系统□其他

内镜品牌型号：□富士（FUJINON），型号：□LASEREO蓝激光系统□ELUXEO7000系统□其他

□宾得（PENTAX），型号：□EPK-I7000/OE□其他

操作方式：□单人□双人

检查体位：□左侧卧位□平卧位□右侧卧位□变换体位

采用麻醉：□否□是

□回肠末端，回盲瓣距肛缘：厘米

到达深度：□回盲瓣，回盲瓣距肛缘：厘米

□升结肠□肝曲□横结肠□脾曲□降结肠□乙状结肠□直肠

肠道清洁度评分：LC：□3分□2分□1分□0分TC：□3分□2分□1分□0分RC：□3分□2分□1分□0分BBPS：分

退镜时间：分钟

结肠镜完成时间：分钟

发生并发症：□否□是（若否，跳至“镜下诊断”；若是，填写以下信息）

并发症类型：□穿孔□出血□其他，请说明：

镜下诊断：□异常□正常（若异常，填写以下信息；若正常，跳至第四部分）

是否活检：□是，数量：个□否（息肉/炎症性肠病必须活检，若是，填写第二部分；若否，跳至第三部分）

二、活检病变信息记录表（息肉/炎症性肠病必须活检，病变数量可根据实际添加）

蒂情况形状

最大径

病变位置进/退镜发现检查技术（隆起型（侧向发育型

病变部位镜下考虑病变类型出血（息肉/疑

（距肛缘，cm）（息肉）（息肉）息肉必填/疑息肉必填/疑似

似癌，cm）

似癌非必填）癌非必填）