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医院消毒、灭菌效果监测制度

1.总则

1.1编制目的：为规范医院消毒、灭菌工作管理，强化消毒、灭菌效果监测，及时发现并消除感染防控隐患，保障医疗质量安全，预防和控制医院感染发生，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367）《医院消毒卫生标准》（GB15982）等国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本制度。

1.2编制依据：《中华人民共和国传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）《灭菌效果监测标准》（WS310）等国家法律法规、部门规章及技术规范。

1.3适用范围：本制度适用于本院各临床科室、医技科室、手术室、供应室、急诊科、口腔科、检验科、内镜中心、消毒供应中心等所有开展诊疗活动的部门，覆盖医院内所有消毒、灭菌工作环节及相关监测活动，涉及全体医护人员、院感专职人员、消毒灭菌操作人员等。

1.4核心原则：

全程管控原则：将消毒、灭菌效果监测融入诊疗全流程，覆盖消毒灭菌前准备、操作过程、效果验证及不合格处置等各环节，实现闭环管理。

科学规范原则：严格按照国家技术规范要求，明确监测方法、频次、指标及判定标准，确保监测数据真实、准确、可追溯。

预防优先原则：通过常态化监测及时发现感染防控薄弱环节，提前采取干预措施，从源头降低医院感染风险。

责任落实原则：明确各部门、各岗位监测职责，强化全员院感防控意识，形成院感部门统筹、科室主责、个人尽责的工作机制。

2.组织机构及职责

2.1医院感染管理委员会：由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、院感科、检验科、消毒供应中心、设备科等部门负责人及临床科室主任、护士长。负责审议消毒、灭菌效果监测工作规划，协调解决监测工作中的重大问题，审批监测相关制度及应急预案。

2.2医院感染管理科（以下简称“院感科”）：作为监测工作归口管理部门，履行以下职责：

制定并修订医院消毒、灭菌效果监测工作计划、实施方案及相关制度，明确监测范围、方法、频次及判定标准。

组织开展全院消毒、灭菌效果监测工作，包括日常监测、定期监测及专项监测，指导各科室规范开展自主监测。

负责监测样本的采集、送检协调工作，对监测结果进行汇总、分析、评估，及时向相关科室反馈监测信息。

发现监测结果不合格时，立即启动调查处置流程，指导科室制定并落实整改措施，跟踪整改效果，形成闭环管理。

组织开展消毒、灭菌相关知识培训与考核，提升全员院感防控及监测操作能力；定期向医院感染管理委员会汇报监测工作情况。

建立健全消毒、灭菌效果监测档案，妥善保管监测记录、检验报告等资料，档案保留期限不少于3年。

2.3临床及医技科室职责：

科室负责人为本科室消毒、灭菌效果监测第一责任人，负责组织落实本科室监测工作，确保监测频次达标、操作规范。

指定专人负责本科室日常消毒、灭菌效果自主监测（如环境表面消毒效果监测、手卫生依从性及效果监测等），及时记录监测数据并按要求上报院感科。

配合院感科开展定期监测及专项监测工作，提供必要的监测条件，对监测发现的问题及时整改。

加强科室人员消毒、灭菌知识及操作技能培训，规范执行消毒、灭菌操作规程，提升自主防控能力。

2.4消毒供应中心职责：

严格执行灭菌效果监测制度，开展物理监测、化学监测及生物监测，确保每一批次灭菌物品效果合格。

及时记录监测结果，对监测不合格的灭菌物品立即隔离、召回，分析原因并落实整改，建立不合格物品处置记录。

配合院感科开展灭菌效果专项监测，提供相关监测数据及操作记录。

2.5检验科职责：

负责消毒、灭菌效果监测样本的检验工作，严格按照技术规范要求开展检测，确保检验结果准确、及时。

及时向院感科及送检科室反馈检验结果，提供检验报告；协助院感科开展监测结果分析及相关科研工作。

负责检验设备的日常维护与校准，保障检测工作正常开展。

2.6设备科、后勤保障科职责：

负责消毒、灭菌设备（如高压蒸汽灭菌器、干热灭菌器、低温等离子灭菌器、紫外线消毒灯等）的采购、安装、维护及校准工作，确保设备性能合格、运行正常。

定期对消毒、灭菌设备进行检查，及时处理设备故障，建立设备维护、校准档案；配合院感科开展设备相关的监测工作。

3.监测范围及内容

3.1灭菌效果监测：覆盖所有灭菌物品及灭菌设备，包括：

手术器械、介入器械、口腔器械等灭菌物品；

高压蒸汽灭菌器、干热灭菌器、低温等离子灭菌器、环氧乙烷灭菌器等各类灭菌设备。

3.2消毒效果监测：覆盖所有消毒对象及消毒设备，包括：

环境表面：诊疗区域、办公区域、公共区域的桌面、地面、墙壁、床单元等；

医疗器械：接触皮肤、黏膜的半侵入性医疗器械（如胃镜、肠镜、喉