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2025年居家康复辅具评估合同协议

2025年居家康复辅具评估合同协议

合同编号：JRZ-2025-XXX

甲方（委托方）：

姓名：________________性别：____年龄：____

身份证号：________________

居住地址：________________（详细至省、市、区、街道、小区、楼栋、单元、室）

联系方式：________________（电话）紧急联系人：________________电话：________________

（若为监护人，需提供监护关系证明：________________）

乙方（服务方）：

名称：________________统一社会信用代码：________________

地址：________________法定代表人：________________

联系方式：________________服务电话：________________投诉电话：________________

###鉴于条款

甲方因疾病、伤残、衰老等原因，存在居家生活康复需求，需通过专业评估确定适配的康复辅具（如轮椅、助行器、护理床、生活自助具等），以提高生活自理能力、保障居家安全。乙方作为具备资质的专业机构，拥有康复辅具评估的专业团队、技术能力和服务经验，能够提供科学、客观的评估服务。双方本着平等自愿、诚实信用原则，就居家康复辅具评估服务达成协议，以资共同遵守。

###合同标的

乙方为甲方提供“居家康复辅具评估服务”，包括：根据甲方身体状况、居家环境、康复目标及个人意愿，对甲方的生活活动能力、身体功能状态、辅具适配需求进行全面评估；出具书面《居家康复辅具评估报告》，明确辅具推荐清单（含名称、规格型号、适配理由、预估费用）、使用指导及后续随访建议；提供评估相关的咨询服务（如对报告内容的解释、辅具获取渠道指引等）。

###服务内容与标准

####（一）评估前准备

1.信息收集：甲方需在乙方评估前3个工作日内，提供以下真实、完整的资料：

（1）甲方身份证明复印件（监护人提供监护关系证明）；

（2）近期病历资料（如诊断证明、出院小结、康复治疗记录等）；

（3）甲方生活自理能力现状说明（如日常活动能力ADL评分记录、目前使用的辅助工具及使用情况）；

（4）居家环境描述及照片/视频（包括房屋结构、房间布局、通道宽度、卫生间设施、地面材质等，需能清晰反映无障碍条件）。

乙方收到资料后，应在1个工作日内审核，如有缺失或不明确，及时通知甲方补充。

2.评估预约：乙方应根据甲方需求及实际情况，与甲方协商确定评估时间（原则上工作日进行，特殊情况可约定周末），并提前1日通过电话或书面方式确认。评估地点为甲方指定的固定居所地址（以本合同载明地址为准）。

####（二）评估实施

1.评估人员：乙方指派2名及以上具备资质的评估人员（至少1名为注册康复治疗师或辅具适配师，持有国家认可的专业资格证书）组成评估小组，主动向甲方出示身份证明及资质证书，说明评估流程及注意事项。

2.评估内容：

（1）身体功能评估：包括肌力评估（徒肌肌力测试MMT分级）、关节活动度评估（量角器测量ROM）、平衡与协调功能评估（Berg平衡量表、坐位平衡测试）、感觉功能评估（触觉、痛觉、本体感觉）、疼痛评估（视觉模拟评分法VAS）。

（2）生活活动能力（ADL）评估：采用国际通用评估工具（如Barthel指数、FIM功能独立性评定），评估甲方在进食、穿衣、洗漱、如厕、转移、行走等方面的自理能力。

（3）居家环境评估：实地测量通道宽度（≥120cm）、门洞宽度（≥80cm）、地面平整度（有无高低差、防滑措施）、卫生间设施（扶手、淋浴椅、紧急呼叫设备）、卧室及客厅布局（便于辅具使用），识别环境安全隐患并记录。

（4）辅具适配需求评估：结合甲方身体功能、ADL能力、居家环境及康复目标，分析所需辅具类型（移动类、生活自理类、沟通类、护理类等）、规格（如轮椅座宽、座高、助行器类型）、功能需求（如刹车、升降功能），确保符合甲方实际使用条件。

3.评估记录：评估人员详细记录评估过程、数据及结果，形成《评估现场记录表》，由甲方（或监护人）签字确认（如有异议，当场注明，乙方需书面回应）。

####（三）评估报告出具

1.报告内容：

（1）甲方基本信息（姓名、年龄、诊断、主要功能障碍）；

（2）评估结果摘要（身体功能、ADL能力、居家环境现状的量化描述及分析）；

（3）辅具推荐清单（含至少2种备选方案，明确名称、规格