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2025年口腔医疗诊疗合同

甲方（医疗机构）：________________________

法定代表人/负责人：______________________

医疗机构执业许可证编号：__________________

地址：__________________________________

联系电话：______________________________

乙方（患者）：__________________________

性别：_________出生日期：______________

身份证号码：____________________________

联系地址：______________________________

联系电话：______________________________

紧急联系人：__________________________

联系电话：______________________________

甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》等法律法规及规章的规定，就乙方向甲方接受口腔医疗诊疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议，以资共同遵守：

第一条诊疗服务内容

1.1初步诊断：甲方根据乙方主诉、现病史、既往史及口腔检查结果，初步诊断为：________________________。

1.2拟定诊疗方案：甲方根据初步诊断，为乙方拟定如下诊疗方案：

（1）方案一：_________________________________________________________________________。

主要诊疗项目包括但不限于：_________________________________________________________。

（2）方案二（可选）：_________________________________________________________________。

主要诊疗项目包括但不限于：_________________________________________________________。

（3）其他方案（可选）：_______________________________________________________________。

1.3诊疗项目及费用预估：根据乙方选择的诊疗方案（方案一/方案二/其他方案：_________），预估医疗费用总额为人民币（大写）：________________________元整（小写：￥_________元）。费用构成包括但不限于：

（1）检查费：________________________元；

（2）治疗费：________________________元；

（3）材料费（具体材料名称、品牌/型号规格：________________________________________）：________________________元；

（4）药品费：________________________元；

（5）手术费：________________________元；

（6）麻醉费：________________________元；

（7）影像检查费（如牙片、CT等）：________________________元；

（8）其他：________________________元。

上述预估费用不包含因病情变化、调整诊疗方案或产生并发症等可能产生的额外费用。

1.4诊疗阶段：本诊疗项目预计分为以下阶段进行：

（1）第一阶段：________________________，预计完成时间：________________________；

（2）第二阶段：________________________，预计完成时间：________________________；

（3）第三阶段：________________________，预计完成时间：________________________；

（4）其他阶段：________________________，预计完成时间：________________________。

各阶段具体诊疗内容以甲方实际安排和乙方确认为准。

1.5特殊约定：如诊疗过程中需使用贵重材料、特殊技术或邀请外院专家会诊/手术，甲方将提前告知乙方，经乙方书面同意后，相