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XX医院静脉铁剂知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

您因（简要描述病情，如“乏力、活动后心悸1月余，实验室检查提示血红蛋白降低、血清铁及铁蛋白显著下降，结合骨髓铁染色结果，诊断为缺铁性贫血”）收入我院治疗。经治医师团队综合评估您的病情、既往治疗反应及个体情况后，建议采用静脉铁剂治疗以改善缺铁状态。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗方案的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意接受该治疗。

一、缺铁性贫血的现状与静脉铁剂治疗的必要性

缺铁性贫血是因体内铁储备耗竭、血红蛋白合成减少导致的小细胞低色素性贫血，常见表现为乏力、头晕、心悸、皮肤黏膜苍白，严重者可出现心肌缺血、认知功能下降、免疫力降低等并发症。您的实验室检查显示：血红蛋白（Hb）____g/L（正常参考值：男性120-160g/L，女性110-150g/L），血清铁（SI）____μmol/L（正常参考值：男性11-30μmol/L，女性9-27μmol/L），血清铁蛋白（SF）____μg/L（正常参考值：男性30-400μg/L，女性13-150μg/L），转铁蛋白饱和度（TSAT）____%（正常参考值20%-50%），上述指标均显著低于正常范围，提示体内铁储备已严重不足。

口服铁剂是缺铁性贫血的首选治疗方式，但您在既往治疗中（如“曾规律服用硫酸亚铁0.3gtid×4周，出现严重恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，无法耐受；或治疗8周后复查Hb仅上升5g/L，网织红细胞未明显升高，提示口服铁剂吸收不良”），因此需换用静脉铁剂治疗。静脉铁剂可直接将铁元素输送至血液循环，绕过胃肠道吸收环节，具有起效快（通常2-4周可见Hb显著上升）、生物利用度高（接近100%）、对胃肠道刺激小等优势，尤其适用于口服铁剂不耐受、吸收障碍（如炎症性肠病、胃切除术后）、需快速纠正贫血（如合并心脏病、妊娠期）的患者。

二、静脉铁剂治疗的具体方案

（一）治疗前评估

为确保治疗安全，医护人员将在给药前完成以下评估：

1.病史与过敏史采集：详细询问您是否有药物过敏史（尤其是铁剂、右旋糖酐等）、哮喘史、过敏性疾病史、自身免疫性疾病史（如类风湿关节炎），以及近期是否有感染、发热等情况。

2.实验室检查：复查血常规、血清铁、铁蛋白、转铁蛋白、肝肾功能（ALT、AST、Cr、BUN）、电解质（K?、Na?、Cl?）及炎症指标（CRP、PCT），以确认当前贫血程度、铁代谢状态及器官功能是否适合静脉铁剂治疗。

3.生命体征监测：测量血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，记录基础值以便对比观察。

（二）药物选择与给药方式

根据您的体重、贫血程度及铁缺乏量，计算所需补铁总量（计算公式：总补铁量mg=（目标Hb-实际Hb）g/L×体重kg×0.24+储存铁量500mg）。常用静脉铁剂包括蔗糖铁、右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁等，经评估后，您的治疗将选用____（具体药物），单次剂量为____mg，稀释于____ml0.9%氯化钠注射液中（稀释比例需严格遵循药品说明书），通过静脉滴注方式给药，滴注速度初始为____ml/min（约____滴/分钟），观察15分钟无不适后可调整至____ml/min（约____滴/分钟），单次给药时间不短于____分钟（具体时间根据药物特性调整）。

（三）治疗过程中的监测

1.给药中监测：护士将全程守护，每15分钟记录一次血压、心率、呼吸频率；若出现头晕、皮疹、呼吸困难等不适，立即停止滴注并启动急救措施。

2.给药后观察：完成滴注后，您需在病房留观至少30分钟（部分高敏风险患者延长至1小时），期间医护人员将再次监测生命体征，确认无迟发性过敏反应后可返回普通病房。

三、静脉铁剂治疗的潜在风险与并发症

尽管静脉铁剂治疗在临床中已广泛应用且安全性较高，但仍可能出现以下风险（按发生概率从高到低排序）：

（一）常见反应（发生率1%-10%）

1.局部反应：注射部位可能出现疼痛、红肿、静脉炎（表现为沿静脉走行的条索状硬结、触痛），多因药物浓度过高或滴注速度过快引起，通过减慢滴速、更换注射部位（如选择上肢粗直静脉）或局部热敷可缓解。

2.全身轻度反应：可能出现头痛、乏力、肌肉关节酸痛、低热（体温＜38.5℃），多为铁剂对免疫系统的轻微刺激，通常无需特殊处理，24-48小时内可自行消退；若症状持续或加重，医护人员将给予对症治疗（如非甾体类抗炎药）。

（二）过敏反应（发生率0.1%-1%）

过敏反应是静脉铁剂最严重的潜在风险，可