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2025年中国急性缺血性卒中诊治指南更新解读

2025年中国急性缺血性卒中诊治指南更新解读

急性缺血性卒中（AIS）是一种严重威胁人类健康的疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。《中国急性缺血性卒中诊治指南》作为临床实践的重要参考，其更新对于规范和优化AIS的诊治具有关键意义。2025年版指南在循证医学证据的基础上进行了多方面的更新和完善，以下将对其进行详细解读。

一、诊断部分更新解读

（一）早期识别标准细化

新版指南进一步细化了AIS的早期识别标准。除了经典的FAST（Face面部、Arm手臂、Speech言语、Time时间）原则外，新增了“B”（Balance平衡）这一要素，形成了FAST-B原则。这是因为平衡功能障碍在AIS患者中较为常见，且可能是早期重要的临床表现之一。例如，患者突然出现行走不稳、站立困难等情况，可能提示急性脑血管事件。通过增加“B”要素，有助于更早期、更全面地识别AIS，提高院前识别的准确性，为患者争取更及时的治疗。

（二）影像学诊断优化

1.多模态影像学应用

2025年指南强调了多模态影像学在AIS诊断中的重要性。对于疑似AIS患者，推荐在有条件的情况下尽快进行头颅CT平扫联合CT血管造影（CTA）和CT灌注成像（CTP）检查。CTP能够提供脑血流动力学信息，如脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）和平均通过时间（MTT）等。通过分析这些参数，可以准确判断脑缺血半暗带的范围。例如，当CBF降低而CBV相对正常或轻度升高、MTT延长时，提示存在缺血半暗带。这对于指导溶栓和血管内治疗具有重要意义，能够帮助医生更精准地选择合适的治疗方案。

2.磁共振成像（MRI）的应用拓展

指南指出，对于发病时间不明确、症状不典型或需要进一步评估颅内血管情况的患者，应优先考虑进行MRI检查，尤其是弥散加权成像（DWI）和磁共振血管造影（MRA）。DWI对急性脑梗死的早期诊断具有高度敏感性，能够在发病数小时内检测到梗死灶。MRA则可以清晰显示颅内血管的形态和结构，有助于发现血管狭窄、闭塞等病变。此外，新版指南还推荐在有条件的单位开展磁共振灌注加权成像（PWI），以更全面地评估脑缺血情况，进一步提高诊断的准确性。

二、治疗部分更新解读

（一）静脉溶栓治疗

1.时间窗调整

2025年指南对静脉溶栓的时间窗进行了一定的调整。对于年龄小于80岁、无明显禁忌证的患者，静脉溶栓的时间窗从原来的发病后4.5小时延长至6小时。这一调整是基于大量的临床研究结果，多项研究表明，在发病4.5-6小时内进行静脉溶栓治疗，仍有部分患者能够从中获益。然而，对于年龄大于80岁或存在其他高危因素的患者，仍应严格遵循4.5小时的时间窗。同时，指南强调在时间窗内尽快启动溶栓治疗的重要性，每延误1分钟，就会有大量的神经元死亡，因此应优化院前转运和院内救治流程，缩短从发病到溶栓的时间。

2.药物选择与剂量优化

新版指南继续推荐重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）作为静脉溶栓的首选药物。对于符合溶栓适应证的患者，rt-PA的标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注。同时，指南也对替奈普酶（TNK-tPA）的应用进行了规范。TNK-tPA具有半衰期长、给药方便等优点，研究表明其在疗效和安全性方面与rt-PA相当。对于部分患者，如发病时间在4.5小时内且不适合rt-PA治疗的患者，可考虑使用TNK-tPA，剂量为0.25mg/kg（最大剂量25mg），静脉推注。

（二）血管内治疗

1.适应证扩大

2025年指南扩大了血管内治疗的适应证。对于前循环大血管闭塞导致的AIS患者，发病时间在6-24小时内，经过严格的影像学评估存在可挽救的缺血半暗带，应积极考虑血管内治疗。这一更新主要基于近期的多项大型临床试验结果，这些研究表明在适当的时间窗内，血管内治疗能够显著改善患者的预后。此外，对于后循环大血管闭塞的患者，血管内治疗的时间窗可适当延长至24-48小时，因为后循环梗死的预后通常较差，且侧支循环相对较少，早期血管再通对于挽救脑组织至关重要。

2.技术与器械改进

指南介绍了血管内治疗技术和器械的最新进展。在取栓器械方面，新一代的取栓支架具有更好的抓捕血栓能力和血管壁贴合性，能够提高取栓的成功率。同时，导管技术也不断改进，使得导管能够更顺利地到达病变部位。在血管内治疗技术方面，强调了多模态影像学指导下的精准治疗。例如，通过CTA和CTP评估血管情况和缺血半暗带，选择合适的治疗策略。此外