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2025年院科两级医疗质量管理制度1

2025年院科两级医疗质量管理制度涵盖了医院和科室两个层面，旨在全面提升医疗服务质量，保障患者安全。以下是详细的制度内容：

一、总则

本制度依据国家相关医疗卫生法律法规、行业标准以及医院的实际情况制定，适用于医院各科室及全体医务人员。其目的在于建立科学、规范、有效的院科两级医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全性、有效性和规范性，不断提高医疗质量和患者满意度。

二、医院层面医疗质量管理

（一）组织架构与职责

1.医疗质量管理委员会：由医院领导、各科室负责人及相关职能部门人员组成，是医院医疗质量管理的最高决策机构。负责制定医院医疗质量发展战略、规划和年度目标；审议和批准重大医疗质量管理制度、措施；定期分析医院医疗质量状况，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

2.医务部：作为医疗质量管理的职能部门，负责组织实施医院医疗质量管理工作。制定和修订医疗质量管理制度、规范和标准；组织开展医疗质量检查、评估和考核；协调处理医疗纠纷和医疗事故；负责医务人员的业务培训和技术考核等工作。

3.护理部：负责医院护理质量管理工作。制定护理质量管理制度、规范和标准；组织开展护理质量检查、评估和考核；指导和监督各科室护理工作，提高护理服务质量；负责护士的业务培训和技术考核等工作。

4.其他职能部门：如门诊部、药剂科、检验科、放射科等，按照各自的职责分工，负责相关专业领域的医疗质量管理工作，确保医疗服务的各个环节符合质量要求。

（二）医疗质量管理制度

1.首诊负责制度：第一位接诊医师对患者的诊断、治疗、会诊、转诊等医疗服务全面负责。首诊医师必须详细询问病史，进行全面体格检查，做出初步诊断，并给予及时、有效的治疗。对诊断不明确或病情复杂的患者，应及时请上级医师会诊或安排转诊。

2.三级医师查房制度：实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。主任医师（或副主任医师）每周至少查房1-2次，对疑难、危重患者进行重点查房，解决复杂的诊断和治疗问题；主治医师每日查房1次，对所管患者进行系统检查和病情分析，提出诊疗意见；住院医师每日至少查房2次，密切观察患者病情变化，及时处理医嘱。

3.会诊制度：凡遇疑难病例、跨科室或跨专业疾病患者，应及时申请会诊。科内会诊由经治医师提出，上级医师同意，科主任主持，全科人员参加；科间会诊由经治医师填写会诊单，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员会诊；急会诊应在10分钟内到达现场。会诊医师应详细了解病情，认真进行检查，提出明确的会诊意见。

4.病例讨论制度：包括疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前病例讨论等。疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员参加，对诊断不明确、治疗效果不佳的病例进行讨论，制定下一步诊疗方案；死亡病例讨论应在患者死亡1周内进行，由科主任主持，分析死亡原因，总结经验教训；术前病例讨论对重大、疑难、新开展的手术病例进行讨论，制定手术方案和围手术期处理措施。

5.手术分级管理制度：根据手术的难易程度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级。各级医师应根据其技术职称和手术权限开展手术。低年资住院医师在上级医师指导下可开展一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下可开展部分二级手术；主治医师可独立开展二级手术，在上级医师指导下可开展部分三级手术；副主任医师以上人员可独立开展三级手术和部分四级手术。重大、疑难、新开展的手术必须经科内讨论和医务部审批。

6.危急值报告制度：各医技科室发现危急值情况时，应立即电话通知临床科室，并做好记录。临床科室接到危急值报告后，应在10分钟内确认并处理。经治医师应及时向上级医师汇报，采取相应的治疗措施，并在病程记录中详细记录危急值报告时间、内容、处理情况等。

7.查对制度：在医疗活动中，必须严格执行查对制度，包括医嘱查对、输血查对、手术查对、药品查对等。医嘱查对由护士每班查对，护士长每周至少大查对1次；输血查对在取血、输血前必须双人核对，确保输血安全；手术查对在手术前、手术中、手术后均应进行，防止手术部位错误、手术器械遗留等问题；药品查对在调配、发放、使用药品时，必须严格核对药品名称、剂量、用法、有效期等信息。

8.病历管理制度：病历是医疗活动的重要记录，必须严格按照《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》进行书写和管理。住院病历应在患者入院后24小时内完成，出院病历应在患者出院后3个工作日内归档。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造、隐匿病历。医务部定期对病历质量进行检查和评估，对存在问题的病历进行整改。

（三）医疗质量检查与评估

1.定期检查：医务部、护理部等职能部门每月组织一