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2025年药学综合知识与技能考试重点-甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症(荐)

甲状腺功能亢进症

概述

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等，其中Graves病最为常见，约占全部甲亢的80%-85%。

临床表现

1.高代谢综合征：患者常表现为怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食易饥、体重下降等。由于甲状腺激素分泌过多，加速了机体的新陈代谢，导致能量消耗增加，产热增多。

2.精神神经系统：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安等是常见症状。部分患者还可能出现手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进。这是因为甲状腺激素对神经系统有兴奋作用，影响了神经递质的代谢和神经传导。

3.心血管系统：心悸、胸闷、气短较为常见，严重者可出现心律失常，以心房颤动最为多见。还可导致心脏扩大、心力衰竭等。甲亢时甲状腺激素增加了心肌的兴奋性和收缩力，同时外周血管扩张，阻力降低，加重了心脏负担。

4.消化系统：食欲亢进但体重减轻是其特点，还可能出现排便次数增多、稀便等。少数患者可出现肝功能异常，表现为转氨酶升高、黄疸等。

5.肌肉骨骼系统：部分患者可出现肌无力及肌肉萎缩，多见于肩胛带、骨盆带肌群。周期性瘫痪也较常见，多见于青年男性，发作时血钾降低，可能与甲状腺激素促进钾离子向细胞内转移有关。此外，还可发生骨质疏松，增加骨折的风险。

6.生殖系统：女性患者常有月经减少或闭经，男性患者可出现阳痿，偶有乳腺发育。这是因为甲状腺激素异常影响了性激素的代谢和调节。

7.甲状腺肿：多数患者有不同程度的甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性肿大，质地中等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，这是由于甲状腺血流增加所致。

8.眼征：可分为单纯性突眼和浸润性突眼。单纯性突眼表现为轻度突眼、瞬目减少、上睑挛缩、眼裂增宽等，主要与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌有关。浸润性突眼则较为严重，患者有明显的眼部不适，如畏光、流泪、复视、视力减退等，眼球突出明显，可伴有眼睑肿胀、结膜充血水肿等，其发病与自身免疫反应有关。

诊断

1.甲状腺功能检查

血清甲状腺激素测定：血清总甲状腺素（TT?）、总三碘甲腺原氨酸（TT?）、游离甲状腺素（FT?）、游离三碘甲腺原氨酸（FT?）升高，是诊断甲亢的重要指标。其中FT?、FT?不受甲状腺结合球蛋白（TBG）的影响，能更准确地反映甲状腺功能状态。

促甲状腺激素（TSH）测定：TSH降低是诊断甲亢的敏感指标。在Graves病等原发性甲亢中，由于甲状腺激素分泌过多，负反馈抑制垂体TSH的分泌，导致TSH水平降低。

2.甲状腺自身抗体测定

促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：TRAb是诊断Graves病的重要指标，阳性率可达95%以上。TRAb包括刺激性抗体（TSAb）和阻断性抗体（TSBAb），TSAb是Graves病的致病性抗体，可刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成与分泌。

甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：部分Graves病患者可出现TPOAb和TgAb阳性，它们的存在提示甲状腺存在自身免疫损伤。

3.甲状腺摄131I率：甲亢时甲状腺摄131I率增高，且高峰前移。该检查主要用于鉴别不同病因的甲亢，如亚急性甲状腺炎等引起的甲状腺毒症，甲状腺摄131I率降低。

4.影像学检查：甲状腺超声可显示甲状腺的大小、形态、结构及血流情况，有助于判断甲状腺结节的性质等。放射性核素扫描可了解甲状腺的功能状态和结节的功能，热结节提示结节具有自主分泌甲状腺激素的功能。

治疗

1.抗甲状腺药物（ATD）治疗

作用机制：常用的ATD有硫脲类（如丙硫氧嘧啶，PTU）和咪唑类（如甲巯咪唑，MMI）。它们的作用机制主要是抑制甲状腺过氧化物酶的活性，从而抑制甲状腺激素的合成。PTU还能在外周组织中抑制5’-脱碘酶的活性，减少T?向T?的转化。

适应证：病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；年龄＜20岁；孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；手术前或放射碘治疗前的准备；手术后复发且不适宜放射碘治疗者。

剂量与疗程：以MMI为例，初始剂量一般为10-30mg/d，分1-3次口服；PTU初始剂量为150-450mg/d，分3次口服。病情控制后逐渐减量，维持期剂量MMI为5-10mg/d，PTU为50-100mg/d，总疗程一般为1.5-2年。

不良反应：主要包括粒细胞减少、皮疹、肝功能损害等。粒细胞减少是最严重的不良反应，可导致患者抵抗力下降，容易发生感染。因此，在治疗过程中应定期监测血常规，当白细胞＜3×10?/L或中性粒细胞＜1.5×10?/L时，应停药并给予升白细胞