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白银市平川区医疗卫生系统专项整治自查问题清单

一、医疗质量安全管理问题

1.病历书写规范性不足。抽查2023年9-12月归档病历420份，发现37份存在记录不完整、逻辑矛盾问题，其中12份住院病历首次病程记录未在患者入院8小时内完成，5份手术记录未详细描述术中关键步骤（如止血方式、组织切除范围），8份门诊病历仅记录“对症治疗”等模糊表述，未体现具体诊断依据及用药选择理由。

2.诊疗行为合理性待提升。抽取内科、外科、儿科3个科室2023年第三季度120份出院病历进行点评，31份存在“过度检查”或“检查项目与诊断关联性弱”问题，其中15例上呼吸道感染患者被开具胸部CT（规范建议为血常规