糖尿病急症病例分析及诊疗思路探讨.pdfVIP

病例分析题:

【学科】中医

【系统】

【病种】

【预测难度】难

场景一：张*，，38岁，患者口干，多尿1周，咳嗽，发热2天，伴恶

心，至我院。

T：39.0℃P：118次/分R：26次/分BP：126/72mmhg

轮椅推入，自动，急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤黏膜未

见、，无浮肿，无皮疹，浅表淋无肿大。两肺呼吸音粗，心界无扩

大，心率118次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音有力，无心包摩擦音，腹

壁平坦、柔软，肝肾叩痛（-），腹水征（-），肠鸣音4次/分。生理反射存在双

侧对称，病理征未引出。

检查：血糖：32.7mmol/L，血常规：WBC：16.1*10^9/L，N：84.6%。

【问题一】.还需要询问哪些相关病史？（20分）还应做哪些体格检查？（5分）

需要做哪些检查？（5分）

1.诱因：

有无受凉、情绪、劳累、饱餐等诱因。（1分）

2.主症特点：

口干的程度、持续时间、缓解方法，多尿的程度，有无消瘦。（2分）

3.伴随症状、持续时间：

（1）有无饥饿；（1分）；

（2）有无寒战、咯痰，痰的质、量、色、味及有无痰中带血，有无胸痛（2分）

（3）有无和腹泻。（1分）；

4.诊疗经过：

（1）是否到医院看过，是否做过血糖、血常规、胸片、等检查（2分）

（2）用过哪些药物治疗，效果如何，是加重还是好转（2分）

5.既往发作情况：

既往有无类似发作情况（2分）

6.刻下症：

（1）目前上述症状如何（2分）

（2）中医证候：畏寒、咳痰、身体困重、乏力、口干、潮热盗汗等（2分）

（3）二便、胃纳、睡眠情况（1分）

7.既往病史：

有无、高血压病、心脏病、慢性支气管炎、胃炎病史等（2分）

8.还应做哪些体格检查？（5分）

视：胸廓外型；（1分）触：呼吸、触觉语颤，腹部压痛及反跳痛，有无包

块；（2分）叩：肺部、腹部叩诊情况；（1分）听：心律、呼吸音及1分）。

9.需要做哪些及其他检查？（5分）

尿常规、血常规、血气分析、肝肾功能+电解质、痰培养、胸片。

场景二：

患者张*，男，38岁，3年前体检时发现空腹血糖升高，具体数值不详，后患

者未血糖，且未控制饮食，近期体重无明显变化，但有口干、多尿，2天前

受凉后患者出现咳嗽、咯痰，痰粘稠，痰中带血丝，喉燥咽痛，伴发热，体温最高

39.8°C，伴寒战、头痛，胸痛，左侧为重，咳嗽时加重，伴有、，物

初为胃内容物，后为清涎，无咖啡色样物，乏力，纳差，大便溏薄，无头晕及视物旋

转，昨日至我院就诊，查血糖：32.7mmol/L，血常规：WBC：16.1*10^9/L，N：

84.6%；尿常规：尿糖：++++，尿：++++。胸片：左下肺可见片状密度均匀增高

影。予短效胰岛素静滴，头孢他啶抗，本次发病以来，患者无意识不清，无喷射

状，无呼吸烂苹果味。既往体健，否认高血压、冠心病等慢性疾病史，否认肝

炎、等史，否认手术、外伤、输血史。出生于，长期居住于原籍，否

认疫水疫区接触史，无烟酒嗜好，预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。已婚，

育1子，体健。否认遗传史。

T：39.0℃P：118次/分R：26次/分BP：126/72mmhg

神清，精神萎靡，轮椅推入，形体适中，自动，急性热病容，呼吸

深大，面颊绯红，皮肤黏膜未见、，无浮肿，无皮疹，浅表淋无肿

大。口唇色红，无疱疹，扁桃体无肿大。胸廓正常，左侧呼吸减弱、触觉语

颤增强，左下肺叩诊呈浊音，两肺呼吸音粗，左下肺呼吸音减弱、可闻少量湿罗

音，心界无扩大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音

有力，无心包摩擦音，腹壁平坦、柔软，无瘢痕，无压痛、反跳痛，无包块，肝

脾肋下未及，肝肾叩痛（-），腹水征（-），肠鸣音4次/分。生理反射存在，病

理征未引出。舌淡胖，苔少而干，脉细数无力。

辅助检查：

（1）检查：血糖：32.7mmol/L，血常规：WBC：16.1*10^9/L，N：84.6%；

尿常规：尿糖：++++，尿：++++。血气：血液酸碱度7.120，二氧化碳分压

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