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医院感染控制年度管理方案

一、指导思想

以国家相关法律法规、标准规范为指引，坚持“预防为主、科学防控”的方针，紧密围绕医院年度中心工作，以保障患者安全和医疗质量为核心，强化全员感染控制意识，健全管理制度，落实防控措施，持续改进医院感染管理水平，有效降低医院感染发生率，为患者提供安全、优质的医疗服务。

二、工作目标

1.制度建设目标：完善医院感染管理相关制度与操作流程，确保各项规范得到有效落实。

2.监测目标：全面、准确开展医院感染监测，及时发现并处置感染风险，重点降低多重耐药菌感染、手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点指标的发生率。

3.培训目标：提升全院医务人员医院感染防控知识与技能，确保人人掌握核心防控措施。

4.执行目标：提高手卫生依从性、标准预防措施的落实率，规范医疗废物管理、消毒灭菌等关键环节操作。

5.应急目标：健全医院感染暴发应急处置机制，提升快速响应和处置能力。

三、主要工作内容与措施

（一）组织管理与职责落实

1.健全组织架构：调整并充实医院感染管理委员会，明确各级各类人员职责。定期召开委员会会议，分析医院感染管理现状，研究解决存在问题，部署重点工作。

2.强化科室感控小组作用：各临床、医技科室成立由科主任、护士长及感控员组成的感控小组，负责本科室日常感染控制工作的监督、指导与反馈，确保感控措施在科室层面有效落地。

3.明确职责分工：进一步明确医院感染管理部门、各临床科室、医技科室、后勤保障等部门在感染控制工作中的具体职责，形成齐抓共管的工作格局。

（二）健全并落实各项规章制度与标准操作规程

1.制度梳理与更新：根据最新国家法规、行业标准及医院实际情况，对现有医院感染管理制度和操作流程进行全面梳理、修订与完善，重点关注高风险操作和新技术应用的感染防控规范。

2.标准操作规程（SOP）建设：针对手卫生、消毒灭菌、个人防护用品使用、医疗废物分类处理、重点部位感染预防等关键环节，制定或修订简明扼要、可操作性强的SOP，并确保相关人员熟练掌握。

（三）监测与预警体系建设

1.常规监测：持续开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等常规监测工作，确保数据的真实性、准确性和及时性。

2.目标性监测：针对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点目标开展监测，分析感染危险因素，为制定干预措施提供依据。

3.多重耐药菌监测与管理：加强对多重耐药菌的监测、报告、干预与追踪管理，落实接触隔离措施，预防和控制多重耐药菌在医院内的传播。

4.暴发报告与处置：完善医院感染暴发的监测、报告和应急处置流程，确保一旦发生疑似暴发，能够迅速启动预案，有效控制事态蔓延。

（四）重点部门与重点环节感染控制

1.重点部门管理：加强手术室、重症医学科、新生儿科、检验科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科等重点部门的感染控制管理，严格执行各项操作规程，定期进行环境与流程评估。

2.重点环节管控：

*手卫生：持续推进手卫生促进活动，优化手卫生设施，加强手卫生依从性监测与反馈，提高全员手卫生意识和执行率。

*标准预防与额外预防：加强对医务人员标准预防知识的培训与考核，确保在日常诊疗活动中严格落实穿脱隔离衣、戴口罩、帽子、手套等防护措施。根据患者病情和传播途径，采取相应的额外预防措施。

*消毒灭菌与无菌技术：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，加强对消毒灭菌效果的监测。规范无菌技术操作，预防外源性感染。

*医疗废物管理：严格按照分类要求收集、暂存、转运和处置医疗废物，防止流失、泄漏和意外事故发生，确保医务人员和环境安全。

*抗菌药物合理使用：配合抗菌药物管理工作组，加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，减少细菌耐药性的产生。

（五）人员培训与继续教育

1.分层分类培训：针对不同岗位、不同层级医务人员的特点，制定差异化的培训计划。内容包括感控基础知识、法律法规、操作技能、最新进展等。新入职人员、进修实习人员必须接受医院感染控制知识岗前培训并考核合格后方可上岗。

2.多样化培训形式：采用集中授课、专题讲座、案例分析、技能操作工作坊、线上学习、现场督导等多种形式开展培训，注重培训效果的评估与反馈。

3.提高全员意识：通过宣传栏、内部通讯、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医院感染控制的重要性，营造“人人都是感控实践者”的良好氛围。

（六）科研与持续改进

1.鼓励开展感控相关研究：支持医院感染管理相关的临床研究和应用研究，推广循证感控实践。

2.数据统计与分析：定期对医院感染监测数据进行汇总、分析，形成季度和年度报告，找出薄弱环节，提出改进措施。

3.PDCA循环应用：针对