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医疗护理记录标准化填写指南

医疗护理记录作为医疗文件的重要组成部分，是护理工作连续性、规范性、专业性的直接体现，也是医疗质量与安全的关键载体。其标准化填写不仅关系到护理工作的质量，更在医疗纠纷处理、医疗科研、教学等方面具有不可替代的作用。本指南旨在为临床护理人员提供一套系统、规范的护理记录填写指引，以期提升护理文书质量，保障医疗安全。

一、护理记录的基本原则

护理记录的填写应始终遵循以下核心原则，这些原则是确保记录质量的基石。

（一）客观真实性原则

记录内容必须是护士通过观察、体检、交谈等合法途径获得的第一手资料，如实反映患者的病情变化、各项治疗护理措施的执行情况及效果。严禁主观臆断、虚构或篡改记录。对患者的主诉应加引号如实记录，对客观观察到的体征则需准确描述。

（二）准确完整性原则

记录的数据、时间、剂量、体征描述等必须精确无误。内容应涵盖患者从入院到出院（或转归）整个过程中的重要病情变化、护理评估、所执行的各项治疗和护理措施、患者及家属的健康教育情况、以及病情变化后的处理与结果。避免使用模糊不清、模棱两可的词语。

（三）及时有效性原则

护理记录应在各项护理工作完成后立即进行，确保记录的时效性。尤其对于危重患者、病情突变、特殊检查治疗前后、以及有创操作等关键节点，必须及时记录，不得拖延或事后补记（特殊情况下补记需注明真实时间并说明原因）。

（四）规范有序性原则

记录应按照规定的格式和内容要求进行，项目填写完整，字迹清晰易辨（手写时），语句通顺，用词规范，标点正确。避免使用非医学术语、俚语或自行编造的缩写。记录顺序应符合病情发展或工作流程的逻辑。

（五）隐私保密性原则

护理记录涉及患者的个人隐私和医疗信息，必须严格遵守保密制度，妥善保管，未经授权不得随意泄露或带出工作场所。

二、护理记录的基本内容与规范

（一）基本信息填写规范

1.患者识别信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号等，确保唯一标识，避免混淆。

2.日期和时间：采用24小时制记录，精确到分钟。日期格式统一，时间记录应与事件发生时间一致。

3.记录者信息：每次记录后需签署执行护士全名，若为实习或进修护士记录，需由带教老师审阅并共同签名。

（二）护理记录正文书写要点

护理记录的正文应围绕患者的“问题-措施-结果”（PIO）或类似模式进行组织，确保记录的逻辑性和连贯性。

1.患者主诉与护理评估：

*准确记录患者入院时或每班的主要主诉、不适症状（性质、部位、程度、持续时间、诱发及缓解因素等）。

*客观记录体格检查发现的阳性体征及有临床意义的阴性体征。

*记录患者的心理状态、情绪反应、睡眠、饮食、排泄、活动能力等情况。

2.护理诊断/问题：根据评估结果，提出主要的护理问题。

3.护理措施与执行情况：

*医嘱执行：准确记录执行医嘱的时间、药物名称、剂量、用法、途径，以及执行过程中的观察和患者反应。对于口服药，应记录患者是否按时按量服用；对于注射、输液等，应记录穿刺部位、过程是否顺利、有无不良反应。

*病情观察：详细记录观察的内容、频次、结果。如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征的监测结果及变化趋势。

*治疗性操作：如吸氧、吸痰、导尿、灌肠、换药、各种引流管护理等，需记录操作名称、时间、过程、患者耐受情况、效果及并发症的观察。

*基础护理与专科护理：如口腔护理、皮肤护理、翻身拍背、康复指导等，记录执行情况及患者的反应。

*健康教育与沟通：记录对患者及家属进行的健康宣教内容（如疾病知识、用药指导、饮食指导、活动与休息指导、安全防范等）、患者及家属的理解程度和反馈。重要的告知事项需记录患者/家属的知情同意情况。

*心理护理：记录对患者进行的心理支持、情绪疏导等措施及效果。

4.病情变化与处理结果：

*重点记录患者病情变化的时间、表现、处理措施（包括报告医生、遵医嘱处理等）、处理后患者的反应及病情转归。

*对于突发病情变化或紧急抢救情况，应详细记录抢救时间、抢救措施、用药、生命体征变化、参与抢救人员等，必要时可另立抢救记录。

*记录各项检查、检验结果的回报时间及对结果的处理和告知情况。

5.交接班记录：

*遵循“床旁交接”与“书面交接”相结合的原则。

*重点记录患者当前的主要病情、治疗护理重点、特殊注意事项、未完成的工作及需下一班关注的问题。

三、通用书写要求

1.语言文字：使用规范的中文简体字，字迹清晰、工整，不得潦草。避免使用错别字、异体字。医学术语使用准确，语句通顺，表述简洁明了。

2.数字与计量单位：按照国家法定计量单位及医学文书书写规范执行。日期和时间采用阿拉伯数字。

3.修改规范：记录需修改时，应在错字或错误内容上划双线