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医疗文书书写与管理制度

医疗文书是医疗机构在诊疗活动中形成的具有法律意义的文字、符号、图表、影像等资料的总和，涵盖门急诊病历、住院病历、手术记录、护理记录、检查检验报告、处方等核心类型。其书写与管理直接关系到医疗质量安全、患者权益保障及医疗纠纷处理，需通过规范化流程、标准化要求及全周期质控实现闭环管理。

一、医疗文书书写规范

（一）基本要求

医疗文书书写须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，使用中文和国家通用的规范汉字，确需使用外文的，应标注中文译名。内容表述需逻辑清晰、重点突出，避免主观臆断或模糊表述（如“可能”“大概”等非确定性词汇）；时间记录精确到分钟（抢救记录精