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脑梗塞取栓患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250415008

入院日期：2025年4月15日

出院日期：2025年4月28日

诊断：急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉闭塞）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

二、病情概述

患者于入院前4小时突发左侧肢体无力伴言语不清，家属急送我院急诊。急诊行头颅CT未见出血灶，NIHSS评分14分（意识水平1分，凝视1分，面瘫2分，上肢肌力3分，下肢肌力3分，感觉2分，语言2分）。急诊脑血管造影提示右侧大脑中动脉M1段完全闭塞。经评估符合静脉溶栓及血管内治疗指征，于发病后5小时在全麻下行右侧大脑中动脉取栓术，术中成功取出栓子，血管再通（TICI分级3级）。术后转入神经重症监护室（NICU），予呼吸机辅助通气、抗血小板、改善循环、控制血压血糖等治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：波动于36.8℃-37.5℃

脉搏：70-90次/分

呼吸：术后24小时内呼吸机辅助通气，模式SIMV，参数FiO?40%，PEEP5cmH?O，呼吸频率12次/分；24小时后顺利脱机拔管，自主呼吸平稳，频率16-20次/分。

血压：术后严格控制在140/90mmHg以下，予尼卡地平静脉泵入维持。

神经系统评估：

意识状态：术后GCS评分13分（E4V4M5），嗜睡，呼唤睁眼，可简单对答，遵嘱活动。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级。

感觉：左侧肢体痛觉减退。

语言：运动性失语，可理解简单指令，但表达困难。

吞咽功能：洼田饮水试验4级，存在误吸风险。

专科症状与体征：

头部敷料：清洁干燥，无渗血渗液。

穿刺部位：右侧股动脉穿刺点加压包扎，足背动脉搏动良好，皮温正常。

其他：留置尿管通畅，尿液清；留置胃管，胃肠减压引出少量咖啡色胃液，提示应激性溃疡可能。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病及手术打击，加之语言障碍和肢体瘫痪，表现出明显的焦虑、恐惧和抑郁情绪。

家属对疾病预后担忧，对术后护理知识缺乏了解，存在一定的照护压力。

家庭经济状况良好，能承担医疗费用。

（三）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L，中性粒细胞百分比（Neu%）85%，提示应激性炎症反应。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）均在正常范围。

生化指标：血糖控制在6-8mmol/L；肝肾功能、电解质基本正常。

头颅CT：术后第1天复查未见颅内出血及明显脑水肿。

四、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

有再灌注损伤及颅内出血的风险：与血管再通后血流恢复、血压波动有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与运动性失语有关。

焦虑/恐惧：与担心疾病预后、环境陌生有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏脑梗塞取栓术后康复及预防复发的相关知识。

有营养失调的风险：低于机体需要量，与吞咽困难、摄入不足有关。

五、护理措施

（一）术后病情监测与并发症预防（核心护理）

严密监测生命体征及意识瞳孔变化：

持续心电、血压、血氧饱和度监测，每15-30分钟记录一次，平稳后改为每1-2小时记录。

严格控制血压：根据医嘱，使用静脉降压药物（如尼卡地平）精确控制血压，避免血压过高导致再灌注损伤或出血，过低导致脑灌注不足。

每小时观察意识、瞳孔及肢体活动情况，及时发现颅内压增高或再发脑梗塞的迹象。

穿刺部位护理：

右侧股动脉穿刺点予弹力绷带加压包扎，砂袋压迫6小时。

术后2小时内每15分钟观察穿刺点有无渗血、血肿，以及足背动脉搏动、下肢皮肤温度、颜色、感觉及活动情况。

术后24小时拆除绷带，观察穿刺点愈合情况。

预防再灌注损伤及脑水肿：

遵医嘱使用甘露醇或甘油果糖等脱水剂，观察用药效果及不良反应（如电解质紊乱）。

抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。

保持呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳潴留加重脑水肿。

预防感染：

严格执行无菌操作，尤其是吸痰、导尿、更换敷料时。

做好口腔护理、尿道口护理，每日2次。

观察体温变化及血常规结果，及时发现感染征象。

（二）基础护理

体位护理与皮肤管理：

定时翻身（每2小时一次），使用气垫床，保持皮肤清洁干燥。

左侧肢体予良肢位摆放，防止关节挛缩和足下垂。

呼吸道管理：

术后呼吸机辅助通气期间，做好气道湿化、吸痰，保持气道通畅。

拔管后鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时予雾化吸入。

营养支持：

术后第2天，在确认无消化道出血的情况下，遵医嘱予肠内营养（鼻饲），从少量低浓度开始，逐渐增加剂量和浓度。

每日评估吞咽功能，待吞咽功能改善后，指导患者进行吞