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药学综合知识与技能考试重点-甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症(荐)

甲状腺功能亢进症

一、概述

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等，其中Graves病最为常见，约占所有甲亢的80%-85%。本病多见于女性，各年龄组均可发病，以20-50岁多见。

二、临床表现

1.高代谢综合征

患者常有怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食易饥、体重下降、疲乏无力等表现。这是由于甲状腺激素过多促进物质代谢，加速氧化，产热和散热均明显增多所致。

2.精神神经系统

神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退等较为常见。部分患者还可出现手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进。

3.心血管系统

可有心悸、胸闷、气短等症状。体征可表现为心动过速（常为窦性，休息和睡眠时仍快）、第一心音亢进、心律失常（以房性期前收缩最常见，也可发生阵发性或持续性心房颤动或扑动等）、心脏增大，严重者可发展为甲亢性心脏病。

4.消化系统

食欲亢进但体重下降是典型表现，少数患者可出现食欲减退、厌食。由于胃肠蠕动加快，消化吸收不良而导致腹泻，大便次数增多，可为稀便或糊状便。

5.肌肉骨骼系统

部分患者可出现不同程度的肌无力和肌萎缩，称为甲亢性肌病，以肩胛带、骨盆带肌群受累最为明显。少数患者可伴发周期性瘫痪，多见于青年男性，发作时血钾降低，但尿钾不高，可能与甲状腺激素促进Na?-K?-ATP酶活性，使钾向细胞内转移有关。此外，还可发生骨质疏松，表现为骨痛、骨折等。

6.生殖系统

女性患者常有月经减少或闭经，男性患者可有阳痿，偶有乳腺发育。

7.甲状腺肿

大多数患者有不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性、对称性肿大，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，这是Graves病的重要体征之一。

8.眼征

可分为单纯性突眼和浸润性突眼。单纯性突眼主要与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，使其张力增高有关，表现为眼球轻度突出，眼裂增宽，瞬目减少等。浸润性突眼也称Graves眼病，与眶后组织的自身免疫炎症有关，患者常有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等症状，眼球突出显著，眼睑肿胀，结膜充血水肿，严重者可出现角膜溃疡、全眼球炎，甚至失明。

三、诊断

1.甲状腺激素测定

血清总甲状腺素（TT?）、总三碘甲腺原氨酸（TT?）、游离甲状腺素（FT?）、游离三碘甲腺原氨酸（FT?）升高，血清促甲状腺激素（TSH）降低。其中，FT?、FT?不受血甲状腺结合球蛋白（TBG）影响，能直接反映甲状腺功能状态，是诊断甲亢的首选指标。TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，甲亢时TSH降低，其变化发生在TT?、TT?、FT?、FT?改变之前，因此在亚临床甲亢时即可出现异常。

2.甲状腺自身抗体测定

促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的重要指标之一。Graves病患者TRAb阳性率可达80%-100%。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）在Graves病患者中也可升高，它们的存在提示甲状腺自身免疫损伤。

3.甲状腺摄131I率

甲亢时甲状腺摄131I率增高，且高峰前移。该检查可用于鉴别不同病因的甲亢，如亚急性甲状腺炎等引起的甲状腺毒症摄131I率降低。

4.影像学检查

甲状腺超声可显示甲状腺的大小、形态、结构及血流情况，有助于判断甲状腺结节的性质。放射性核素扫描可了解甲状腺的功能状态和结节的功能，热结节提示结节具有自主分泌甲状腺激素的功能，多见于甲状腺自主高功能腺瘤。

四、治疗

1.抗甲状腺药物（ATD）治疗

作用机制：抑制甲状腺过氧化物酶，从而抑制甲状腺激素的合成。常用药物有甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。

适应证：病情轻、中度患者；甲状腺轻、中度肿大；年龄＜20岁；孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；手术前或放射碘治疗前的准备；手术后复发且不适宜放射碘治疗者。

剂量与疗程：以MMI为例，初始剂量一般为30-45mg/d，分3次口服；PTU初始剂量为300-450mg/d，分3-4次口服。治疗至症状缓解或甲状腺激素水平恢复正常时开始减量，每2-4周减量一次，MMI每次减5-10mg/d，PTU每次减50-100mg/d，减至最低有效维持量后持续治疗1.5-2年。

不良反应：主要有粒细胞减少、皮疹、中毒性肝病、血管炎等。粒细胞减少是最严重的不良反应之一，可导致患者抵抗力下降，易发生感染，严重者可危及生命。因此，在用药期间应定期监测血常规，当白细胞计数低于3.0×10?/L或中性粒细胞计