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骨伤科急危重症诊疗操作规范

引言

骨伤科急危重症往往起病急骤，病情复杂多变，涉及骨骼、关节、肌肉及相关软组织的严重损伤，常可合并大出血、神经损伤、休克甚至多器官功能障碍，若处理不及时或不当，极易造成严重后果，甚至危及生命。因此，建立一套科学、系统、规范的骨伤科急危重症诊疗操作流程，对于提高救治成功率、降低致残率和死亡率至关重要。本文旨在结合临床实践与循证医学证据，阐述骨伤科急危重症的关键诊疗操作要点，为临床一线医师提供实用的指导。

一、接诊与快速评估

接诊骨伤科急危重症患者时，时间就是生命。首要任务是快速、准确地评估患者的整体状况，识别威胁生命的紧急情况，并立即启动相应的急救措施。

1.初步判断与优先处理危及生命的情况（ABC原则）：

*A(Airway-气道)：检查气道是否通畅，有无异物阻塞、舌后坠、颌面及颈椎损伤所致气道压迫。若存在气道梗阻，需立即清理气道，必要时行气管插管或环甲膜穿刺/切开。对于怀疑颈椎损伤的患者，在开放气道过程中必须始终保持颈椎中立位制动，避免加重脊髓损伤。

*B(Breathing-呼吸)：评估呼吸频率、深度、节律，有无发绀、反常呼吸。检查有无开放性气胸、张力性气胸、血胸等。发现张力性气胸应立即行胸腔闭式引流或紧急针头减压。

*C(Circulation-循环)：测量血压、脉搏，观察皮肤颜色、温度、毛细血管再充盈时间。重点排查有无活动性大出血，尤其是骨盆骨折、股骨骨折等可能导致失血性休克的损伤。迅速建立静脉通路，首选大口径套管针，必要时建立两条或以上通路，进行液体复苏。

2.快速病史采集与体格检查：

*病史：简明扼要询问受伤时间、机制（如车祸、高处坠落、重物砸伤等）、受伤部位、主要症状、既往病史（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍等）。

*体格检查：在确保生命体征相对稳定的前提下，进行有重点的全身检查，避免遗漏重要损伤。对头、颈、胸、腹、脊柱、骨盆、四肢进行系统触诊和视诊，注意有无畸形、反常活动、骨擦音/感、局部压痛、肿胀、皮肤破损、出血、感觉及运动功能障碍。对于脊柱损伤，要特别注意检查感觉平面、肌力及病理征。

3.损伤严重程度评估：可采用如ISS（损伤严重度评分）等工具，对患者的损伤严重程度进行初步评估，以指导后续治疗资源的分配和救治优先级。

二、重点干预措施

在完成初步评估并处理危及生命的情况后，针对骨伤科特异性的急危重症情况，需采取以下重点干预措施。

1.止血：

*直接压迫：对于表浅伤口出血，直接用无菌敷料或干净布料加压包扎。

*加压包扎：大多数四肢出血可通过加压包扎控制。

*止血带应用：仅适用于四肢大动脉出血，且加压包扎无效时。应记录使用时间，每隔一定时间（需根据具体情况调整，避免组织坏死）放松一次，并密切观察。使用时注意正确的部位（尽量靠近伤口近心端，但避免在关节处）、压力（以出血停止、远端动脉搏动消失为宜）。

*骨盆骨折大出血：除了积极液体复苏、输血外，可采用抗休克裤、骨盆外固定支架临时固定等措施减少出血。介入栓塞治疗是控制骨盆骨折大出血的重要手段。

2.骨折的临时固定与制动：

*目的：减轻疼痛，避免骨折断端进一步损伤周围血管、神经、软组织，便于搬运，防止休克加重。

*原则：先救命，后治伤；就地取材；固定范围应包括骨折部位的上下两个关节；固定时动作轻柔，避免加重损伤；开放性骨折，应先进行伤口初步处理（无菌敷料覆盖）再固定。

*脊柱骨折：绝对制动，避免脊柱弯曲、旋转。搬运时需多人协作，保持脊柱在一条轴线上，使用硬板或脊柱板搬运。

*四肢骨折：可使用夹板、石膏、支具或牵引进行临时固定。例如，股骨骨折可采用托马斯架或胫骨结节牵引临时制动。

3.开放性伤口的初步处理：

*立即用无菌敷料或清洁布料覆盖伤口，避免进一步污染。

*切勿在现场尝试还纳外露的骨折端或内脏组织。

*对于有明显污染的伤口，可在条件允许时用生理盐水或林格液进行有限的冲洗，但避免用力擦拭。

*尽早应用广谱抗生素，并在伤后合适时间内（通常认为在数小时内）进行彻底的清创术。

4.抗休克治疗：

*液体复苏：对于有休克表现的患者，应迅速给予晶体液（如林格液）和胶体液（如羟乙基淀粉，注意其适应症和禁忌症）。若怀疑有活动性出血，应做好输血准备，遵循“损伤控制性复苏”原则，避免过度晶体液输注。

*纠正酸碱失衡与电解质紊乱：根据血气分析结果，及时纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱。

*保温：注意患者体温，避免低体温，低体温会加重凝血功能障碍和酸中毒，形成“死亡三联征”。

5.关节脱位的初步处理：

*对于某些易于复位且不合并严重血管神经损伤的关节脱位（如