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蛛网膜下腔出血诊疗规范

引言

蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage,SAH）作为一种极具挑战性的神经系统急症，以其高发病率、高致残率及高死亡率著称。近年来，随着影像学技术的进步、血管内治疗手段的革新以及循证医学证据的不断积累，SAH的诊疗理念和实践模式持续优化。本规范旨在综合最新研究进展，为临床医师提供一套系统、实用且基于最佳证据的诊疗指引，以提升SAH患者的救治成功率及生存质量。

一、概述与流行病学特点

SAH是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。其最常见病因为颅内动脉瘤破裂，约占所有病例的七成左右；其他病因还包括脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、凝血功能障碍、moyamoya病、颅内肿瘤卒中以及部分原因不明者。SAH的年发病率在不同地区和人群间存在差异，但总体而言，它更常见于中年人群，女性发病率略高于男性。某些危险因素已被明确，如高血压、吸烟、过量饮酒、家族史以及特定的遗传性疾病。

二、临床评估与诊断

（一）临床表现

SAH的典型临床表现为突发的、剧烈的“雷击样”头痛，常被患者描述为“一生中最剧烈的头痛”，可伴有恶心、呕吐、颈项强直、畏光、意识障碍或局灶神经功能缺损。部分患者在出血前可能出现“预警性头痛”，即动脉瘤少量渗血引起的前驱症状，应高度警惕。少数患者起病相对缓和，或因出血量少、老年人反应迟钝等因素，症状可不典型，易被漏诊或误诊。体格检查可发现脑膜刺激征阳性，如颈抵抗、Kernig征和Brudzinski征阳性。眼底检查可能发现玻璃体下出血，这是SAH的特征性表现之一。

（二）诊断方法

1.头颅计算机断层扫描（CT）平扫：是诊断SAH的首选影像学方法。在出血后数小时内，CT的敏感性极高，可清晰显示脑沟、脑池内的高密度出血影。随着时间推移，血液被稀释和吸收，CT敏感性逐渐降低。

2.腰椎穿刺：当临床高度怀疑SAH而CT检查阴性时，腰椎穿刺检查脑脊液是确诊的重要手段。典型表现为均匀血性脑脊液，压力增高，后期脑脊液可黄变。操作前需排除颅内高压及脑疝风险。

3.脑血管影像学检查：一旦SAH诊断明确，应尽快进行脑血管影像学检查以明确病因，尤其是动脉瘤的检出至关重要。

*数字减影血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，可清晰显示动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈宽度及载瘤动脉情况，为治疗方案的选择提供关键信息。

*计算机断层血管造影（CTA）：具有无创、快速的优点，对较大动脉瘤的检出敏感性较高，可作为急诊筛查和术前评估的重要手段。

*磁共振血管造影（MRA）：对颅内动脉瘤的检出也有一定价值，但其敏感性受动脉瘤大小、磁场强度等因素影响，通常不作为急诊首选。对于DSA阴性的SAH患者，随访复查DSA或其他血管影像检查是必要的。

三、急诊处理与一般管理

SAH患者的急诊处理强调快速、有序和多学科协作。首要目标是稳定生命体征，防止再出血，识别并处理高危因素，并为后续病因治疗创造条件。

1.气道、呼吸和循环支持：对于意识障碍或呼吸困难的患者，应保持气道通畅，必要时行气管插管和机械通气。维持正常氧饱和度和循环稳定，避免低血压，适当控制高血压（避免血压骤升增加再出血风险，但需保证足够的脑灌注压）。

2.镇痛与镇静：剧烈头痛是SAH患者的常见主诉，应给予有效的镇痛治疗。对于烦躁不安或可能发生躁动的患者，可适当使用镇静药物，以减少血压波动和脑代谢需求。

3.抗惊厥治疗：SAH早期癫痫发作可能增加脑氧耗和再出血风险，对于有癫痫发作史或存在癫痫高危因素的患者，可考虑预防性使用抗惊厥药物。

4.预防再出血：

*绝对卧床休息：避免一切可能引起血压和颅内压增高的因素，如用力排便、情绪激动等。

*控制血压：通常推荐将收缩压控制在一定水平，具体目标需个体化，常用药物包括尼卡地平、乌拉地尔等静脉降压药。

*抗纤溶治疗：在等待病因治疗期间，对于高风险再出血患者（如近期有出血、动脉瘤形态不规则等），可短期应用抗纤溶药物（如氨甲环酸），但需权衡其增加血栓并发症的风险。

5.维持内环境稳定：密切监测电解质、血糖等，及时纠正低钠血症等电解质紊乱。

6.营养支持：尽早开始肠内营养支持，以维持患者营养状态，减少并发症。

7.预防深静脉血栓：在病情允许的情况下，早期进行肢体活动，必要时使用弹力袜或气压治疗，病情稳定后可考虑低分子肝素抗凝预防。

四、病因治疗：动脉瘤的处理

对于动脉瘤性SAH，尽早闭塞动脉瘤是预防再出血的根本措施。治疗方式包括开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入栓塞术。

1.治疗时机：目前普遍认为，对于病情稳定（Hunt-Hess分级较低）的患者，应尽早（理想情况下在发病后24-72小时内）进行动脉瘤处理，以降低再出血风险。对于病