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2025年清创缝合病历书写模板

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

住址：[详细住址]

入院日期：2025年[X]月[X]日[X]时[X]分

记录日期：2025年[X]月[X]日[X]时[X]分

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

联系方式：[具体电话号码]

二、主诉

因“[受伤部位]外伤致疼痛、出血[具体时长]”入院。

三、现病史

患者于[具体日期及时间]，在[具体地点]因[具体受伤原因，如车祸、切割伤、摔倒等]导致[受伤部位]受伤，当即感受伤部位剧烈疼痛，伴活动性出血，量约[X]ml，出血为[描述出血情况，如喷射状、滴状等]。受伤后患者意识清楚，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无呼吸困难等不适。伤后未作特殊处理，急来我院就诊。急诊以“[受伤部位]外伤”收入我科。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，未解大小便。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

五、个人史

出生并长于原籍，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，无冶游史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

（三）头颈部

头颅无畸形，毛发分布正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（四）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（五）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（六）脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛、叩击痛。[受伤肢体]局部肿胀明显，可见一大小约[长]×[宽]×[深]cm的伤口，边缘不整齐，创腔内可见泥沙、异物等污染，伤口周围皮肤有擦伤，触痛明显，活动受限。其余肢体关节活动自如，肌力、肌张力正常。

（七）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、专科检查

[受伤部位]可见一开放性伤口，大小约[长]×[宽]×[深]cm，伤口边缘不整齐，呈锯齿状，创腔内可见泥沙、凝血块及少量碎组织，有活动性出血，周围皮肤有不同程度的擦伤，局部压痛明显。伤口周围组织张力稍高，[受伤肢体]关节活动因疼痛受限，但未触及明显骨擦感及异常活动。

十、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。血型：[具体血型]。传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

（二）影像学检查

[受伤部位]X线检查：未见明显骨折征象。

十一、初步诊断

[受伤部位]开放性外伤

十二、诊断依据

1.有明确的[受伤部位]外伤史。

2.[受伤部位]可见开放性伤口，有疼痛、出血等症状。

3.专科检查符合开放性外伤表现。

4.X线检查排除骨折。

十三、鉴别诊断

（一）骨折

患者虽有外伤史及局部疼痛、活动受限表现，但X线检查未见明显骨折征象，可与之鉴别。但需注意，某些隐匿性骨折可能在早期X线表现不明显，需密切观察病情变化，必要时复查X线或行CT检查。

（二）肌腱断裂

患者[受伤肢体]关节活动受限可能与肌腱断裂有关，但目前专科检查未发现典型的肌腱断裂体征，如相应关节主动活动不能等，可进一步观察及行相关检查以鉴别。

十四、诊疗计划

（一）一般治疗

1.卧床休息，抬高[受伤肢体]，以促进静脉回流，减轻肿胀。

2.给予心理安慰，缓解患者紧张情绪。

（二）伤口处理

1.立即进行清创缝合术。在局部浸润麻醉下，用肥皂水及生理盐水反复冲洗伤口，清除创腔内的泥沙、异物等，然后用双氧水及生理盐水再次冲洗伤口，以预防厌氧菌感染。修剪不整齐的伤口边缘，彻底止血，逐层缝合伤口，术后用无菌纱布包扎。

2.术后定期换药，观察伤口