智能护理实操护理文书书写课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

智能护理实操护理文书书写课件

01前言

前言站在护理站的电子屏前，我盯着护士站墙上“科技赋能，人文护佑”的标语，指尖无意识地摩挲着胸前的工牌——那枚跟了我十年的银色护士徽章，边缘已有些许磨损。记得刚入职那会儿，护理文书全靠手写，蓝黑钢笔在病历纸上沙沙作响，一页页病程记录、护理评估单整整齐齐码在病历夹里，写错一个字都得用修正液小心覆盖。如今，智能护理系统早已取代了纸质病历：电子评估量表自动生成风险预警，生命体征监测仪通过物联网实时同步数据，护理措施执行记录能精确到分秒，连压疮风险评估都能通过AI图像识别辅助判断。

可越是依赖智能工具，我越深刻意识到：护理文书不仅是医疗行为的客观记录，更是护理思维的可视化呈现。它既要体现科技的精准性，又要保留人文的温度。上个月带教新护士小张时，她捧着平板问我：“老师，现在系统自动生成的护理记录这么全，我们是不是不用再花时间手写了？”我指着她漏掉的一行家属沟通记录说：“智能工具能帮我们抓取数据，却抓不住家属红着眼眶说‘阿姨就交给你们了’时的哽咽；能算出压疮风险值，却算不出你给患者翻身时多垫的那团软枕里的心意。”

前言这便是我做这个课件的初衷——既要教会大家如何在智能护理场景下规范书写护理文书，更要传递“工具是手段，人是核心”的理念。接下来，我将以近期管床的一位典型病例为线索，带大家一步步拆解智能护理实操中护理文书的书写逻辑与人文内涵。

02病例介绍

病例介绍先给大家讲个“老熟人”的故事。李阿姨，78岁，是我科的“常客”了——高血压病史20年，糖尿病15年，去年因股骨颈骨折行人工髋关节置换术后，活动能力明显下降，长期居家由女儿照顾。今年3月12日，她因“反复咳嗽、咳痰1周，加重伴气促2天”收入我科，诊断为“社区获得性肺炎、2型糖尿病、高血压3级（极高危）、髋关节置换术后（右侧）”。

记得接诊那天，李阿姨坐在轮椅上，后背靠着女儿用毛巾卷成的“靠垫”，呼吸急促得能看见锁骨上窝凹陷。她女儿一边推轮椅一边说：“护士，我妈这两天痰特别黏，咳不出来，晚上根本睡不好，血压也跟着往上蹿……”我快速扫了眼急诊带过来的电子病历：体温38.2℃，心率112次/分，血氧饱和度89%（未吸氧），随机血糖13.6mmol/L；胸部CT提示右肺下叶斑片状高密度影；血气分析显示PaO?62mmHg。

病例介绍入院后，我们立即为她连接了智能生命体征监测仪（支持每5分钟自动采集数据并同步至护理系统），佩戴了智能手环（监测心率、血氧、活动量），并在床头安装了智能呼叫系统（可识别语音指令，紧急情况下自动触发警报）。护理文书的第一页“入院评估单”上，除了传统的一般资料，还多了“智能设备使用情况”一栏——这是我们科今年新增的内容，目的是让后续护理措施与工具应用形成闭环。

03护理评估

护理评估拿到李阿姨的病例，我做的第一件事不是急着写记录，而是“看人”。智能系统能给我一堆数字，但数字背后的“人”需要我用眼睛看、耳朵听、手去触。

身体评估：数据与感知的结合智能监测仪显示：体温37.8℃（入院30分钟后），心率105次/分，呼吸24次/分，血压165/98mmHg，血氧92%（鼻导管吸氧2L/min）。但当我掀开被子检查皮肤时，发现她骶尾部皮肤轻微发红（Braden评分12分，提示中度压疮风险），右髋部手术瘢痕处皮肤干燥，双下肢轻度水肿（踝部指压凹陷1秒恢复）。这些细节系统不会自动标注，需要手动录入护理评估单的“皮肤状况”模块。

再看呼吸道：李阿姨咳嗽时表情痛苦，双手护着右髋部，痰液呈黄色黏痰，量约5ml/次（智能痰液收集器自动称重记录）。我用智能听诊器（可同步音频至系统）听诊双肺，右肺下叶可闻及湿啰音，系统自动生成的听诊报告提示“局限性湿啰音”，与我手工记录的“右肺下叶中细湿啰音”相互印证。

心理社会评估：屏幕外的温度李阿姨女儿悄悄告诉我：“我妈总说‘拖累人’，昨天还偷偷拔了氧气管，说‘别治了’。”我蹲在她床头，握着她因长期输液而布满针孔的手：“阿姨，我看您床头照片里的外孙女长得可俊了，她知道外婆住院，肯定盼着您早点回家给她蒸糖包呢。”她眼眶一下子红了：“护士，我这把老骨头，咳得整夜睡不着，又怕翻身压着腿……”

这段话被我记录在“心理社会评估”的“患者主诉”栏里，同时同步至“个性化护理计划”模块。智能系统或许能分析出“焦虑”的关键词，但“外孙女的糖包”这个细节，才是打开她心门的钥匙。

智能工具的辅助评估除了人工评估，我们还调用了科室的“智能护理评估系统”：输入李阿姨的年龄、基础疾病、活动能力等数据后，系统自动生成了“压疮风险（中）、跌倒风险（高）、误吸风险（中）”的预警，并推荐了“每2小时翻身、使用气垫床