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医疗市场医疗服务合同协议

甲方（医疗机构）：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人/授权代表：____________________

联系电话：______________________________

地址：___________________________________

乙方（医疗服务接受方）：____________________

身份证号/统一社会信用代码：_______________

联系电话：______________________________

地址：___________________________________

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受特定医疗服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）医疗服务项目名称：________________________；

（2）服务内容：________________________________；

（3）服务方式：如门诊、住院、手术、检查、康复等：_________；

（4）服务对象：针对的具体病症、病种或健康需求：_________；

（5）服务期限/次数：自______年____月____日起至______年____月____日止，或服务总次数不超过______次；

（6）服务地点：甲方位于________________________的______科室/区域；

（7）服务标准：甲方提供的医疗服务应符合国家、行业及地方相关法律法规、医疗服务规范、技术操作规程及诊疗指南的要求。

1.2甲方根据乙方病情需要，有权在协议约定的大致范围内调整治疗方案或服务项目，但调整内容应确保符合医疗规范，并应及时通知乙方或其授权代理人。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照协议约定及医疗规范为乙方提供必要的医疗服务；

（2）有权按照国家及地方规定收取相应的服务费用；

（3）有义务按照诊疗规范和操作规程为乙方提供医疗服务，确保医疗质量和安全；

（4）有义务在实施医疗行为前，向乙方或其授权代理人充分告知病情、诊断、拟采取的治疗方案、可能的风险、替代方案及其风险、大致费用等，并采取口头告知或书面告知方式，获取乙方或其授权代理人的理解或确认（如签署知情同意书）；

（5）有义务尊重乙方的隐私权，对乙方的个人健康信息保密；

（6）有义务为乙方提供符合标准的医疗条件和环境；

（7）有义务妥善保管乙方的病历及其他医疗文书，并按照规定或约定向乙方提供相关副本；

（8）有义务遵守国家和地方关于药品、器械、耗材使用的相关规定，合理施治；

（9）有义务协助乙方办理由乙方享受的医疗保险、商业保险等相关理赔手续；

（10）有义务配合卫生行政部门或相关机构处理医疗纠纷。

2.2乙方的权利与义务：

（1）有权获得甲方提供的符合标准的医疗服务；

（2）有权要求甲方解释医疗方案、风险、费用等不明确的事项；

（3）有权要求查阅、复印自己的病历及其他医疗文书；

（4）有义务如实地向甲方告知自己的病情、病史、过敏史、既往治疗情况、正在使用的药物以及其他可能影响医疗效果的有關信息；

（5）有义务积极配合甲方进行诊断和治疗，遵守甲方的各项规章制度（如作息时间、陪护规定、感染控制要求等）；

（6）有义务按时、足额支付医疗服务费用及其他应承担的费用；

（7）有义务保管好自己的身份证明、医疗费用支付凭证及病历等医疗文书；

（8）有义务配合甲方进行必要的检查、化验等；

（9）有义务遵守医疗场所的秩序，不得干扰正常的医疗秩序。

第三条费用与支付

3.1甲方提供本协议项下医疗服务，乙方可选择以下方式支付费用（请选择或填写）：

（1）医保结算：乙方为______（职工/居民/新农合）医保参保人员，符合医保报销范围的部分，按照相关规定由医保基金支付。乙方仍需承担符合规定的自付费用部分。

（2）商业保险结算：乙方持有有效的商业保险（保单号：_________），可申请使用该保险进行赔付。具体赔付流程及规则参照保险合同执行。

（3）自费支付：乙方无需医保或商业保险结算，所有费用由乙方自行承担。

3.2服务费用构成：包括但不限于诊查费、检查费、化验费、治疗费、手术费、