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相关准入事项提交材料清单

一、实体医疗机构申请增加互联网医院名称

1.互联网医院设置申请书（见附件2）；

2.与监管平台数据接口对接情况说明；

3.符合《互联网医院基本标准（试行）》要求的各项佐证材料（如互联网技术设备设施、信息系统、技术人员、第三级信息安全等级保护证明、信息安全和防医疗数据泄露应急预案和规章制度等）；

4.与第三方机构合作建立互联网医院的，还应提交合作协议（协议书应当明确各方在医疗服务、信息安全、隐私保护等方面的责任和义务）；

5.登记机关规定提交的其他材料。

二、申请独立设置互联网医院

1.互联网医院设置申请书（见附件2）；

2.设置可行性研究报告（内容至少应包括项目概况、依托实体机构基本情况、建设背景及必要性、需求分析与建设规模、建设条件、建设方案、软硬件设备设施、信息技术安全保障、拟开展互联网诊疗活动的有关情况等）；

3.申请设置方与实体医疗机构共同签署的合作建立互联网医院的协议书（协议书应当明确各方在医疗服务、信息安全、隐私保护等方面的责任和义务）；

4.登记机关规定提交的其他材料。

三、实体机构申请增加互联网诊疗服务方式

1.互联网医院设置申请书（见附件2）；

2.与监管平台数据接口对接情况说明；

3.与第三方机构合作建立互联网诊疗服务信息系统的，还应提交合作协议（协议书应当明确各方在医疗服务、信息安全、隐私保护等方面的责任和义务）；

4.登记机关规定提交的其他材料。

附件2

互联网医院设置申请书

实体医疗机构

名称

地址

申请内容

（）作为实体医疗机构第二名称的互联网医院

（一）依托实体医疗机构独立设置互联网医院

申请单位：

（一）新增“互联网诊疗”服务方式

拟设互联网

医院名称

（新增“互联网诊疗”服务方式不填此栏）

互联网平台

建设形式

（一）医疗机构自建系统

（）与第三方机构合作建立系统

第三方机构名称：

设立互联网医院或新增“互联网诊疗”服务方式的原因和理由

（可增页）

按照本通知要求提供的其他材料目录

1.

2.

3.

…

实体医疗机构意见：

法定代表人签字：单位盖章：

年月日

设置单位（互联网单位）意见：

法定代表人签字：单位盖章：

（仅依托实体医疗机构独立设置互联网医院需填写此栏）年月日

初审意见：

年月日

复审意见：

年月日

审批意见：

年月日

说明：1.本申请书同时适用于新增“互联网诊疗”服务方式；2.实体医疗机构独立申请互联网医院作为第二名称，互联网医院名称应当包括“本机构名称+互联网医院”；3.实体医疗机构与第三方机构合作申请互联网医院作为第二名称，互联网医院名称应当包括“本机构名称+合作方识别名称+互联网医院”；4.独立设置的互联网医院，互联网医院名称应当包括“申请设置方识别名称+互联网医院”。