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医院感染管理工作流程标准

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也与医务人员的职业健康、医院的声誉及运营成本紧密相关。为系统、科学、有效地预防和控制医院感染，规范各项工作行为，特制定本工作流程标准。本标准旨在为各级医疗机构提供一套清晰、可操作的感染管理路径，以期最大限度降低医院感染风险，提升整体医疗安全水平。

一、医院感染预防与控制体系构建

医院感染管理工作的有效开展，首先依赖于一个健全的组织架构和完善的制度保障。这是所有后续工作的基石。

（一）组织领导与职责分工

医院应成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，成员涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤、设备等相关科室负责人。委员会的核心职责在于制定医院感染管理的整体规划、审定相关制度、协调资源配置、监督工作落实。日常工作则由独立设置或挂靠相关科室的医院感染管理科（或专职人员）具体执行，其职责包括制度拟定、技术指导、监测分析、培训考核、监督检查等。各临床科室、医技科室需设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室感染管理工作的具体实施与自查自纠。

（二）规章制度与操作流程制定

医院感染管理科应依据国家法律法规、行业标准及指南，结合本院实际，组织制定和定期修订一系列感染管理规章制度与标准操作规程（SOP）。这些文件应覆盖手卫生、标准预防、隔离技术、消毒灭菌、医疗废物管理、重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）感染控制、重点环节（如手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、尿路感染等）预防、抗菌药物合理使用、职业暴露防护等关键领域。制度与流程的制定需广泛征求意见，确保其科学性、可行性与时效性，并确保相关人员知晓并掌握。

（三）基础设施与物资保障

医院在新建、改建、扩建时，其建筑布局与流程设计应符合医院感染控制的基本原则，如区域划分明确（清洁区、潜在污染区、污染区）、流线合理（患者流线、医务人员流线、物品流线）、通风采光良好。同时，应配备充足且符合标准的手卫生设施（如非手触式水龙头、速干手消毒剂、干手用品）、个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）、消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、紫外线消毒器、空气净化系统等）及各类消毒与灭菌剂，并建立规范的采购、验收、储存、使用和效期管理制度。

（四）人员培训与教育

将医院感染预防与控制知识培训纳入医务人员继续教育体系。针对不同层级、不同岗位人员制定差异化的培训计划，内容应包括感染管理基础知识、相关法律法规、制度流程、操作技能、职业暴露预防与应急处理等。培训形式可多样化，如岗前培训、专题讲座、操作示教、案例分析、在线学习等，并定期进行考核评估，确保培训效果，提升全员感染防控意识与能力。

二、重点环节感染预防与控制

医院感染的预防与控制需贯穿于医疗活动的全过程，针对高风险环节实施精准管控是降低感染发生率的关键。

（一）手卫生管理

严格执行手卫生规范是预防医院感染最经济、最有效的措施。医院需在诊疗区域内便捷可得的位置配置合格的手卫生设施，并通过宣传、培训、监督、反馈等多种方式，促进医务人员掌握“六步洗手法”或“七步洗手法”，并在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后等关键时机自觉执行手卫生。定期对医务人员手卫生依从性及手卫生效果进行监测与评估。

（二）标准预防与额外预防

标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。额外预防则是在标准预防的基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者采取的补充预防措施，如单间隔离、佩戴特定类型口罩、限制探视等。

（三）清洁、消毒与灭菌管理

根据医疗器械、器具和物品的危险程度及使用目的，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须达到灭菌水平，中度危险性物品需达到高水平消毒，低度危险性物品可采用中水平或低水平消毒。严格执行消毒灭菌操作规程，加强对消毒灭菌效果的监测，确保消毒灭菌设备正常运转，消毒剂浓度与作用时间符合要求。环境表面的清洁与消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据污染程度和风险等级确定清洁消毒频次和方法。

（四）医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置应严格遵守国家相关法律法规。医疗机构应将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物，并使用专用容器和包装袋，清晰标识。转运路线应合理规划，避免穿越清洁区域。暂存设施应符合要求，并由有资质的单位定期收运和处置。

（五）重点部门与重点人群管理