医院电子胃肠镜检查申请单式样.doc

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电子胃、肠镜检查申请单

检查编号:

姓名:

性别:

年龄:

住院号(门诊号):

联系人:

联系电话:

住址:

申请检查项目:

□普通电子胃镜□无痛电子胃镜

□普通电子结肠镜□无痛电子结肠镜

简要病史:

既往病史:

体格检查:血压:/mmHg,心率:次/分,

实验室检查:RBC:×1012/L,HGB:g/L,TP-Ab:,HIV:,HCV:,

HBsSAg:(HBs

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