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医院医保患者督察审核表式样.doc

医院医保患者督察审核表式样.doc

    ××市××医院医保患者督察审核表

    患者基本信息

    姓名性别年龄岁科室床号住院号

    入院日期：年月日诊断：

    患者身份核实情况

    医保类型：职工医保□居民医保□离休□新农合□其他：

    身份是否符合：是□否□所需证件是否齐全：是□否□

    主管医师签名：年月日时

    是□否□所需证件是否齐

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