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耳鼻喉科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

一、病例基本信息

患者姓名、性别、年龄、职业、入院日期、住院号等一般信息应详细记录。这些信息有助于全面了解患者背景，可能对疾病的诊断和治疗产生影响。例如，某些职业可能与特定的耳鼻喉疾病相关，如长期接触粉尘的工人易患鼻窦炎等。

患者[姓名]，男，[X]岁，农民，于[具体入院日期]因“[主要症状]”入院，住院号为[具体住院号]。

二、病例摘要

1.现病史

详细描述患者从发病到入院的整个过程，包括起病缓急、主要症状的特点（如部位、性质、程度、发作频率、持续时间等）、病情的发展变化以及诊疗经过。这部分内容是病例讨论的核心基础，能反映疾病的动态变化。

患者于[具体时间]无明显诱因出现鼻塞，呈渐进性加重，伴有流涕，为脓性涕，偶有血丝。同时，自觉嗅觉减退，听力下降，左耳耳鸣，呈持续性“嗡嗡”声。曾在当地诊所就诊，诊断为“鼻炎”，给予口服抗生素（具体药物不详）治疗，症状无明显改善。近1周来，患者自觉头痛加重，以双侧颞部及前额部为主，为胀痛，遂来我院就诊。

2.既往史

记录患者过去的健康状况，包括是否患有其他疾病、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。既往疾病可能与当前疾病相互影响，如糖尿病患者可能影响耳鼻喉疾病的愈合。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。否认手术、外伤及输血史。有青霉素过敏史，曾在使用青霉素后出现皮疹、瘙痒等过敏反应。

3.个人史

了解患者的生活习惯、职业暴露、吸烟饮酒史等。不良的生活习惯可能是疾病的诱因，职业暴露可能提示特定的致病因素。

患者吸烟20年，平均10支/天，偶尔饮酒。从事农业劳动，长期接触农药、化肥等化学物质。

4.家族史

询问患者家族中是否有类似疾病或遗传性疾病。某些耳鼻喉疾病可能具有遗传倾向，家族史有助于疾病的诊断和遗传咨询。

家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

三、体格检查

1.全身检查

按照系统顺序进行全面的体格检查，记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（神志、营养状况、发育情况等）以及各系统的检查结果。虽然是耳鼻喉科病例，但全身状况对疾病的诊断和治疗也很重要。

体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，营养中等，发育正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

2.专科检查

详细描述耳鼻喉科的检查情况，包括耳部（外耳道、鼓膜等）、鼻部（鼻外观、鼻腔黏膜、鼻甲、鼻窦等）、咽喉部（口咽、喉咽、喉部等）的检查结果。专科检查是诊断耳鼻喉疾病的关键。

耳部：双侧外耳道通畅，无异常分泌物，左耳鼓膜完整，标志不清，呈琥珀色，可见液平面；右耳鼓膜正常。

鼻部：鼻外观无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿、糜烂。鼻腔黏膜充血、肿胀，以中鼻道及下鼻甲为著，双侧中鼻道可见脓性分泌物，鼻窦区无压痛。

咽喉部：口咽黏膜充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓性分泌物，咽后壁可见淋巴滤泡增生。间接喉镜检查见会厌无充血、水肿，双侧杓会厌襞、杓状软骨活动正常，双侧室带、声带色泽正常，运动良好，闭合可。

四、辅助检查

1.实验室检查

记录血常规、生化检查、凝血功能、感染指标等实验室检查结果。这些检查可以帮助了解患者的一般状况、是否存在感染、肝肾功能等情况。

血常规：白细胞9.0×10?/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

生化检查：肝肾功能、电解质、血糖等均正常。

凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。

感染指标：C反应蛋白10mg/L，降钙素原0.05ng/ml。

2.影像学检查

包括X线、CT、MRI等检查结果。影像学检查可以清晰地显示耳鼻喉部位的结构和病变情况，对疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

鼻窦CT扫描：双侧上颌窦、筛窦、额窦内可见密度增高影，黏膜增厚，考虑鼻窦炎。

耳部CT扫描：左耳鼓室、鼓窦内可见软组织密度影，考虑分泌性中耳炎。

3.其他检查

如听力测试、鼻内镜检查、喉镜检查等。这些检查可以更直观地观察病变部位的情况，评估功能状态。

纯音听力测试：左耳呈传导性听力下降，气骨导差约30dB。

鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道可见脓性分泌物，鼻窦开口堵塞。

喉镜检查：咽喉部黏膜无明显异常。

五、初步诊断及诊断依据

1.初步诊断

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断。诊断应明确、具体，包括疾病的名称和部位。

初步诊断：

-双侧鼻窦炎

-左耳分泌性中耳炎

-慢性咽炎

2.诊断依据

分别阐述每个诊断的依据，将病史、检查结果与诊断联系起来