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肠梗阻完整病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

籍贯：[籍贯]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

腹痛、腹胀伴呕吐、停止排气排便[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现腹痛，疼痛初始位于脐周，呈阵发性绞痛，程度较剧烈，无放射痛，疼痛发作时自觉腹部有气体窜动感。约[X]小时后，腹痛逐渐蔓延至全腹，腹胀感逐渐明显，腹部膨隆。同时，患者开始出现呕吐，呕吐物为胃内容物，初为进食的食物，后为黄绿色胆汁样液体，呕吐较为频繁，平均每[X]小时呕吐1次，呕吐后腹痛、腹胀症状无明显缓解。自发病以来，患者停止排气排便，无发热、寒战，无腹泻、黏液脓血便，无尿频、尿急、尿痛及血尿等症状。

患者曾于当地诊所就诊，给予山莨菪碱等药物解痉止痛治疗，症状无明显改善，为进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“肠梗阻待查”收入院。患者自发病以来，精神状态较差，睡眠欠佳，食欲减退，未进食水，小便量减少，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史，否认输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：37.2℃

脉搏：98次/分

呼吸：20次/分

血压：120/75mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，无水肿。

4.头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波。全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音亢进，可闻及气过水声及高调金属音。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

血生化：肝功能、肾功能、电解质基本正常，血淀粉酶正常。

凝血功能：正常。

尿常规：正常。

粪便常规：因患者停止排气排便，未留取粪便标本。

2.影像学检查

腹部立位平片：可见多个阶梯状气液平面，肠管扩张，以小肠为主，符合肠梗阻表现。

腹部CT平扫：提示小肠梗阻，肠管扩张积气积液，未见明显占位性病变。

十、初步诊断

肠梗阻（原因待查）

十一、诊断依据

1.患者有腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等典型的肠梗阻临床表现。

2.体格检查发现腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音亢进，可闻及气过水声及高调金属音。

3.腹部立位平片及CT检查提示小肠梗阻。

十二、鉴别诊断

1.急性胰腺炎

患者虽有腹痛，但血淀粉酶正常，且腹痛以脐周为主，无向腰背部放射痛，故可基本排除急性胰腺炎。可进一步动态观察血淀粉酶变化及腹部体征情况以鉴别。

2.急性胆囊炎

急性胆囊炎多有右上腹疼痛，可向右肩部放射，墨菲氏征阳性。该患者疼痛部位以脐周为主，墨菲氏征阴性，故可排除急性胆囊炎。

3.肠道肿瘤

肠道肿瘤可导致肠梗阻，但腹部CT未见明显占位性病变，目前依据不足。需进一步完善结肠镜等检查以排除肠道肿瘤可能。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

禁食水，胃肠减压，通过胃管引出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变和全身情况。

2.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡

根据患者的出入量及血生化检查结果，合理补充液体和电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。每日给予生理盐水、葡萄糖注射液、氯化钾