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2025/12/17

药剂科用药安全回顾

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

用药安全问题类型

02

问题产生原因

03

应对措施

04

回顾效果

用药安全问题类型

01

药品调配错误

剂量调配有误

某医院曾因把10mg药剂配成20mg，致患者不良反应。

药品品种选错

有药房将A药配成B药，影响患者治疗效果引发风险。

用药剂量不当

剂量过小

患者服用降压药剂量小，血压控制不佳，如硝苯地平用量不足。

剂量过大

儿童误服过量退烧药致体温过低，像布洛芬超量服用情况。

未按疗程剂量

患者自行缩短抗生素疗程，剂量不足致炎症反复，如阿莫西林。

剂量调整不及时

糖尿病患者血糖变化未调胰岛素剂量，血糖波动大，影响健康。

药物相互作用风险

01

药物疗效降低

如抗酸药与抗生素合用，会降低抗生素疗效，影响治疗效果。

02

不良反应增加

阿司匹林与布洛芬联用，增加了胃肠道出血等不良反应风险。

03

药物毒性增强

红霉素和他汀类药物同服，可能增强他汀类药物毒性，损伤肝脏。

药品储存问题

温度不适宜

胰岛素若未在适宜温度储存，效价降低，影响糖尿病患者治疗。

湿度把控差

中药材在高湿度环境易霉变，如人参受潮后药效大打折扣。

光照不合理

喹诺酮类药物遇光分解，像氧氟沙星见光后质量受影响。

混放有隐患

外用药与内服药混放，易导致患者误拿，引发用药事故。

问题产生原因

02

人员操作不规范

未严格遵循剂量标准

某医院护士未按标准剂量配药，致患者出现不良反应。

药品混合操作有误

药剂师混合药品时顺序出错，影响药效甚至产生危害。

管理制度不完善

配药流程错误

某医院药剂师配药未按流程，导致患者用药剂量有误，影响治疗。

药品储存不当

曾有药剂科没按要求温度存药，致使药品变质无法正常使用。

信息沟通不畅

药效增强风险

降压药与利尿剂合用，可能使血压降得过低，如硝苯地平与氢氯噻嗪。

不良反应增加风险

红霉素与他汀类药物联用，会增加肌肉毒性风险，如罗红霉素与辛伐他汀。

药效降低风险

抗酸药与抗生素同服，会影响抗生素吸收，降低药效，如碳酸氢钠与阿莫西林。

应对措施

03

加强人员培训

温度不适宜

疫苗未在规定冷链温度储存，导致药效降低，影响预防效果。

湿度把控差

中药材在潮湿环境存放，易霉变生虫，失去药用价值。

存放位置乱

外用药与内服药混放，可能导致误拿误用引发安全事故。

有效期管理松

过期药品未及时清理，患者误服过期药，加重病情风险。

完善管理制度

剂量调配失误

某医院曾因药剂师疏忽，给患者调配过量药量，引发不良反应。

药品品种选错

有药房误将A药配成B药，影响患者治疗效果。

回顾效果

04

提升用药安全意识

剂量过大

使用抗生素剂量超大，易致患者肝肾损伤，如过量用阿奇霉素。

剂量过小

降压药剂量太小无法有效降压，如小剂量服硝苯地平控释片。

初始剂量错误

抗肿瘤药初始量有误可耽误治疗，像某些化疗药首剂出错。

维持剂量不准

抗癫痫药维持剂量不准影响疗效，比如卡马西平剂量不稳。

降低用药事故发生率

01

药效增强风险

如阿司匹林与香豆素类抗凝药合用，会增强抗凝作用，易致出血。

02

药效降低风险

抗酸药与四环素合用，会减少四环素吸收，降低其抗菌效果。

03

不良反应增加风险

红霉素与茶碱合用，可能增加茶碱血药浓度，引发恶心、心律失常等。

THEEND

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