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护理病例讨论记录范文(8篇)

病例讨论记录一

患者基本信息：患者张XX，女，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重1周”入院。患者5年来反复出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可缓解，未规律诊治。1周前因受凉后上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，脾未触及，双下肢中度水肿。

辅助检查：血常规示白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞78%，血红蛋白110g/L，血小板180×10?/L。BNP500pg/ml。心电图示窦性心律，左心室肥大。心脏超声示左心房、左心室增大，二尖瓣关闭不全，射血分数40%。

护理问题讨论

护士A：患者目前存在气体交换受损的问题，与肺部淤血、肺水肿有关。患者有咳嗽、咳痰，双肺湿啰音，口唇发绀等表现，需要密切观察呼吸情况，包括呼吸频率、节律、深度等。同时，要指导患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入。

护士B：患者有体液过多的问题，与心功能不全导致的水钠潴留有关。目前双下肢中度水肿，肝大，颈静脉怒张。应严格记录24小时出入量，限制水钠摄入，每天盐摄入量不超过3g，水分摄入量根据尿量调整。还要定期测量体重，观察水肿消退情况。

护士C：患者活动无耐力，与心功能不全、氧供失调有关。患者稍活动即感胸闷、气促，应根据患者的心功能分级制定活动计划。目前患者处于心功能Ⅲ级，应卧床休息，可在床上进行肢体的被动活动，待病情好转后逐渐增加活动量。

护士D：患者存在潜在并发症，如肺部感染、心律失常等。患者年老体弱，抵抗力差，加上肺部淤血，容易发生肺部感染。要注意保暖，避免交叉感染，加强口腔护理。同时，要持续心电监护，观察有无心律失常的发生。

护理措施实施

1.气体交换受损的护理

-给予患者半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺部淤血。

-持续低流量吸氧，2-3L/min，改善缺氧状态。

-指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每次10-15分钟，每天3-4次。

-遵医嘱给予祛痰药物和支气管扩张剂，促进痰液排出。

2.体液过多的护理

-准确记录24小时出入量，每天同一时间、同一条件下测量体重。

-遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、螺内酯等，观察药物疗效和不良反应，如有无低钾血症等。

-饮食上给予低盐、高蛋白、高维生素饮食，避免食用腌制食品等。

3.活动无耐力的护理

-协助患者生活护理，如洗漱、进食等。

-制定个性化的活动计划，从床上被动活动开始，如按摩四肢肌肉，每次15-20分钟，每天2-3次。逐渐过渡到床上主动活动，如翻身、坐起等。

-活动过程中密切观察患者的生命体征和症状，如有不适立即停止活动。

4.潜在并发症的护理

-加强病房管理，保持病房空气清新，定期通风换气。

-严格执行无菌操作，防止交叉感染。

-加强口腔护理，每天用生理盐水漱口3-4次。

-持续心电监护，发现心律失常及时报告医生处理。

病例讨论记录二

患者基本信息：患者李XX，男，42岁，因“突发上腹部疼痛3小时”入院。患者3小时前大量饮酒后突然出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。

入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压100/60mmHg。急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹部为著，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞15×10?/L，中性粒细胞85%。血淀粉酶1200U/L，尿淀粉酶2500U/L。腹部CT示胰腺肿大，周围有渗出液。

护理问题讨论

护士A：患者存在疼痛，与胰腺炎症刺激有关。患者上腹部剧烈疼痛，严重影响其舒适度和心理状态。应密切观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，采取有效的止痛措施。

护士B：有体液不足的危险，与呕吐、禁食、胃肠减压等导致的液体丢失有关。患者频繁呕吐，加上禁食和胃肠减压，容易导致血容量不足。要密切观察患者的生命体征、皮肤弹性、尿量等，及时补充液体。

护士C：营养失调，低于机体需要量，与禁食、胃肠减压及机体消耗增加有关。患者在疾病期间不能正常进食，而胰腺炎症又使机体处于高代谢状态，需要合理安排营养支持。

护士D：潜在并发症，如休克、感染性胰腺坏死等。患者目前血压偏