骨盆骨折疑难病例讨论.docxVIP

骨盆骨折疑难病例讨论

病例介绍

患者，男性，45岁，因“高处坠落致骨盆疼痛、活动受限2小时”入院。患者2小时前从约5米高处坠落，臀部着地，当即感骨盆剧烈疼痛，无法站立及行走，由120急诊送入我院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，面色苍白，痛苦面容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。骨盆挤压分离试验阳性，双侧腹股沟、会阴部可见大片瘀斑，双侧下肢感觉、运动及血运正常。

辅助检查

血常规：血红蛋白80g/L，红细胞计数2.5×1012/L，白细胞计数12×10?/L，中性粒细胞百分比85%。凝血功能：PT14秒，APTT38秒，纤维蛋白原2.0g/L。肝肾功能、电解质基本正常。骨盆X线片示：骨盆多发骨折，包括双侧耻骨上下支骨折、右侧骶骨骨折。骨盆CT平扫及三维重建示：双侧耻骨上下支多处骨折，骨折端移位明显；右侧骶骨翼骨折，骨折线累及骶髂关节；左侧髂骨骨折，断端分离。

初步诊断

1.骨盆多发骨折（双侧耻骨上下支骨折、右侧骶骨骨折、左侧髂骨骨折）

2.失血性休克

治疗经过

患者入院后立即予以抗休克治疗，快速建立两条静脉通道，输注生理盐水、乳酸林格氏液等晶体液及悬浮红细胞、血浆等胶体液。同时完善相关检查，评估病情。因患者骨盆骨折移位明显，存在手术指征，在积极抗休克治疗使血压稳定后，于入院后第3天行骨盆骨折切开复位内固定术。手术采用全身麻醉，取耻骨联合上方横切口及骼嵴切口，分别暴露双侧耻骨上下支及左侧髂骨骨折部位，予以复位并用钢板、螺钉固定。术中出血约1500ml，输悬浮红细胞8U，血浆400ml。术后患者安返病房，继续予以抗感染、止血、补液等对症支持治疗。

术后情况及问题出现

术后第1天，患者生命体征平稳，体温37.8℃，切口敷料干燥，引流管引出少量血性液体。血常规示：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.0×1012/L。术后第3天，患者体温升高至38.5℃，切口疼痛较前加重，引流管引出淡黄色浑浊液体，量约50ml。复查血常规：白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞百分比90%。考虑切口感染可能，予以加强抗感染治疗，更换切口敷料，但症状无明显改善。术后第5天，患者出现腹痛、腹胀加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。查体：腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。复查腹部CT示：盆腔内见大量积液，考虑存在盆腔感染及可能的肠损伤。

病例讨论

诊断分析

从患者目前的临床表现和检查结果来看，骨盆骨折术后出现了一系列严重的并发症。首先是切口感染，术后第3天体温升高、切口疼痛加重以及引出淡黄色浑浊液体，结合血常规白细胞及中性粒细胞升高，高度提示切口感染。切口感染的发生可能与多种因素有关，如手术时间长、术中无菌操作不严格、患者自身抵抗力下降等。此外，患者术后第5天出现腹痛、腹胀加剧，伴有恶心、呕吐等消化系统症状，腹部查体有腹膜炎体征，腹部CT提示盆腔大量积液，考虑存在盆腔感染及可能的肠损伤。肠损伤可能是手术中直接损伤，也可能是骨盆骨折后骨折碎片刺伤肠道，在术后逐渐出现症状。另外，也不能排除因持续的切口感染蔓延至盆腔导致的盆腔感染。

-针对切口感染

-有医生认为，虽然手术过程严格遵循了无菌原则，但术中出血较多，可能导致局部组织缺血缺氧，降低了组织的抵抗力，增加了细菌感染的机会。而且患者术后血红蛋白较低，提示身体处于相对虚弱状态，也不利于切口的愈合和抵抗感染。

-另一种观点提出，手术时间较长（该手术持续约4小时），创口长时间暴露在空气中，增加了细菌污染的风险。此外，引流管的留置也可能成为细菌入侵的途径，尽管每天对引流管进行了常规护理，但仍不能完全排除感染的可能。

-关于肠损伤和盆腔感染

-部分医生推测，手术过程中虽对周围组织进行了小心的分离和保护，但由于骨盆骨折情况复杂，骨折碎片的位置难以完全准确判断，有可能在复位和固定骨折时损伤到肠道。而且肠道在骨折发生时可能已经受到了一定程度的震荡或挤压，术后肠道功能恢复缓慢，也容易引发感染。

-也有意见认为，术前患者的骨盆骨折本身较为严重，骨折断端可能已经刺破了肠道的浆膜层，当时未表现出明显的症状，随着术后炎症反应加重和肠道蠕动的恢复，损伤处逐渐出现了穿孔和感染，进而导致盆腔感染。

治疗方案探讨

-抗感染治疗