护理查房范文最新护理查房范文.docxVIP

护理查房范文最新护理查房范文

XX科护理查房

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨性，疼痛可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未规律诊治。1周前，患者因劳累后上述症状发作频繁，程度较前加重，持续时间延长至10-15分钟，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况尚可；有2型糖尿病病史8年，使用二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制一般。

个人史：吸烟30余年，20支/日，已戒烟1年；少量饮酒。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：心电图示ST-T段改变；心肌损伤标志物：肌钙蛋白T0.5ng/ml（正常＜0.1ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常0-24U/L）；糖化血红蛋白7.8%；空腹血糖8.5mmol/L；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：目前生命体征基本平稳，但血压仍略高于正常，需密切监测。

2.心功能：患者有胸闷、胸痛症状，心肌损伤标志物升高，提示心肌有一定损伤，心功能可能受到影响。

3.血糖：糖化血红蛋白及空腹血糖高于正常，说明近段时间血糖控制不佳，需加强血糖监测及管理。

4.血脂：血脂各项指标均高于正常，是心血管疾病的危险因素之一。

（二）心理-社会评估

患者因疾病发作频繁且加重，担心病情恶化，存在焦虑情绪。患者家庭经济状况一般，但家属对治疗积极配合，给予患者心理支持。

三、护理诊断（问题）

1.疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

3.潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。

4.营养失调：高于机体需要量，与摄入过多、代谢紊乱有关。

5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及自我护理知识。

6.焦虑：与担心疾病预后有关。

四、护理目标

1.患者胸痛症状缓解，疼痛程度减轻。

2.患者活动耐力逐渐增加，能进行适当的日常活动。

3.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果。

4.患者能合理控制饮食，体重逐渐下降，血脂、血糖水平得到改善。

5.患者了解疾病相关知识及自我护理方法。

6.患者焦虑情绪减轻，积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.休息与活动

发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，解开衣领。安慰患者，消除其紧张情绪，以减少心肌耗氧量。

2.吸氧

给予持续低流量吸氧，2-3L/min，以增加心肌氧供。

3.疼痛观察

密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解方式等，同时观察患者的面色、心率、血压等生命体征变化。若胸痛加重、持续时间延长或伴有大汗、恶心、呕吐等症状，应立即通知医生。

4.药物护理

遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服，注意观察药物疗效及不良反应，如头痛、头晕、面色潮红、低血压等。对于症状缓解不明显者，可遵医嘱给予静脉滴注硝酸甘油，严格控制滴速，密切观察血压变化。

（二）活动耐力护理

1.制定活动计划

根据患者的心功能状态和活动能力，制定个性化的活动计划。活动强度应循序渐进，从床边活动开始，如坐起、床边站立、缓慢行走等，逐渐增加活动时间和距离。

2.活动监测

在活动过程中，密切观察患者的心率、血压、呼吸及自觉症状。若出现胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，应立即停止活动，休息并给予相应处理。

3.休息指导

保证患者充足的睡眠和休息时间，避免过度劳累。休息时应采取舒适的体位，以减轻心脏负担。

（三）并发症护理

1.心肌梗死

密切观察患者胸痛的变化，若胸痛剧烈、持续不缓解，伴有心电图ST段弓背向上抬高、心肌损伤标志物进一步升高等，应考虑心肌梗死的可能。立即通知医生，给予绝对卧床休息、持续吸氧、心电监护等处理，遵医嘱进行溶栓、介入等治疗。

2.心律失常

持续心电监护，密切观察患者的心律、心率变化。若出现心律失常，如室性早搏、室性心动过速、房颤等，应及时记录心电图，并通知医生。遵医嘱给予抗心律失常药物治疗，同时准备好除颤器等急救设备。

3.心力衰竭

观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、水肿等心力