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高血钾危象血液透析患者的疑难病例讨论

病例介绍

患者，男性，68岁，因“发现血钾升高3天，加重伴胸闷、心悸1天”入院。患者有慢性肾小球肾炎病史15年，5年前开始进入慢性肾脏病5期，规律血液透析治疗3年，每周透析3次，每次4小时。3天前患者自觉乏力、食欲减退，当地医院检查发现血钾6.5mmol/L，给予口服降钾树脂等处理后症状无明显改善。1天前患者出现胸闷、心悸，伴头晕、黑矇，急来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏48次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心率48次/分，律不齐，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

实验室检查：血常规：血红蛋白70g/L，红细胞计数2.3×1012/L，白细胞计数7.8×10?/L，血小板计数150×10?/L。肾功能：血肌酐850μmol/L，尿素氮30mmol/L。电解质：血钾8.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。心电图：窦性心动过缓，频发室性早搏，T波高尖，QT间期延长。

病例讨论

高血钾危象的诊断依据

高血钾危象是指血钾水平超过6.5mmol/L，同时伴有严重的心律失常或神经肌肉症状。该患者血钾高达8.2mmol/L，且出现了胸闷、心悸、头晕、黑矇等症状，心电图表现为窦性心动过缓、频发室性早搏、T波高尖、QT间期延长，符合高血钾危象的诊断标准。

高血钾危象的病因分析

1.肾功能衰竭：患者有慢性肾小球肾炎病史，已进入慢性肾脏病5期，肾脏排泄钾的功能严重受损，是导致高血钾的主要原因之一。

2.饮食摄入过多：患者可能在近期摄入了过多含钾丰富的食物，如香蕉、橘子、土豆等，增加了钾的摄入。

3.药物因素：患者可能正在使用某些影响钾代谢的药物，如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，这些药物可减少钾的排泄，导致血钾升高。

4.组织损伤：患者可能存在潜在的组织损伤，如感染、创伤等，导致细胞内钾释放到细胞外，引起血钾升高。

高血钾危象的紧急处理措施

1.钙剂对抗高钾对心肌的毒性：立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml，可在数分钟内起效，能迅速拮抗高钾对心肌的毒性作用，稳定心肌细胞膜电位，缓解心律失常。但作用持续时间较短，一般为30-60分钟。

2.促进钾向细胞内转移：

-静脉滴注胰岛素和葡萄糖溶液，一般用10%葡萄糖500ml加普通胰岛素12-16U静脉滴注，可使钾离子随葡萄糖进入细胞内，降低血钾水平。

-静脉滴注碳酸氢钠溶液，可碱化细胞外液，促使钾离子进入细胞内。一般用5%碳酸氢钠100-250ml静脉滴注，根据患者情况调整剂量。

3.促进钾的排泄：

-口服降钾树脂，如聚苯乙烯磺酸钠，可在肠道内与钾离子交换，促进钾的排泄。一般每次15-30g，每日3-4次。

-对于有尿的患者，可使用排钾利尿剂，如呋塞米等，增加钾的排泄。但该患者肾功能衰竭，使用利尿剂效果可能不佳。

4.血液透析：是治疗高血钾危象最有效的方法。通过血液透析可迅速清除体内过多的钾离子，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。该患者血钾水平极高，且伴有严重的心律失常，应立即进行血液透析治疗。

血液透析治疗的相关问题

1.透析时机：对于高血钾危象患者，应尽早进行血液透析治疗。该患者入院时血钾已高达8.2mmol/L，且出现了严重的心律失常，应立即启动血液透析。

2.透析方案的选择：

-透析器的选择：应选择面积较大、效率较高的透析器，以提高钾的清除率。一般可选用聚砜膜透析器，其生物相容性好，对中大分子物质的清除能力较强。

-透析液的选择：应选用低钾透析液，一般透析液钾浓度为1.0-2.0mmol/L，以增加钾的清除梯度。同时，应根据患者的具体情况调整透析液的钠、钙、镁等电解质浓度，维持体内电解质平衡。

-血流量和透析时间：应适当提高血流量，一般为300-400ml/min，以增加钾的清除速度。透析时间一般为3-4小时，可根据患者的血钾水平和病情调整。

3.血液透析过程中的监测：

-密切监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，及时发现并处理透析过程中可能出现的并发症，如低血压、高血压、心律失常等。

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