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护理疑难病例讨论精选

病例介绍

患者，女，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及治疗。此后上述症状反复发作，逐渐加重。1周前，患者因受凉后上述症状再次发作，且较前明显加重，伴有双下肢水肿，为求进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平时不规则服用降压药物，血压控制不佳；有2型糖尿病病史8年，一直口服降糖药物治疗，血糖控制情况不详。

个人史：无吸烟、饮酒史。

家族史：家族中无类似疾病史。

入院查体

体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神差，半卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质韧，有压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白105g/L，血小板200×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素12μmol/L，白蛋白30g/L，尿素氮15mmol/L，肌酐180μmol/L，血糖12mmol/L，糖化血红蛋白8%，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L。

脑钠肽（BNP）：2500pg/ml。

2.心电图：窦性心律，频发室性早搏，ST-T改变。

3.心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流。

4.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，心影增大，双侧少量胸腔积液。

初步诊断

1.慢性心力衰竭急性加重

2.高血压病3级，极高危组

3.2型糖尿病

4.肾功能不全

治疗经过

1.入院后立即给予吸氧、心电监护、卧床休息等一般处理。

2.药物治疗

（1）利尿剂：呋塞米20mg静脉注射，每日2次，以减轻心脏前负荷。

（2）血管扩张剂：硝普钠微泵静脉注射，起始剂量0.5μg/（kg·min），根据血压调整剂量，以减轻心脏后负荷。

（3）强心剂：西地兰0.2mg静脉注射，每日1次，增强心肌收缩力。

（4）降压药物：硝苯地平控释片30mg口服，每日1次；缬沙坦80mg口服，每日1次，控制血压。

（5）降糖药物：调整为胰岛素皮下注射，控制血糖。

（6）纠正电解质紊乱：补充氯化钾缓释片，维持血钾在正常范围。

护理问题及措施

气体交换受损

1.相关因素

-肺淤血、肺水肿导致气体交换面积减少。

-心功能不全，呼吸做功增加，机体缺氧。

2.护理目标

患者呼吸困难症状减轻，动脉血气分析指标恢复正常，能进行有效的呼吸。

3.护理措施

-休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。保持病室安静、整洁、空气新鲜，温度和湿度适宜。

-吸氧：给予高流量吸氧（4-6L/min），必要时给予面罩吸氧或无创正压通气，以改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及面色、口唇、甲床等缺氧改善情况，根据病情调整吸氧流量。

-病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量等变化，准确记录24小时出入量。观察患者咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质和量。若患者出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫样痰等急性肺水肿表现，应立即通知医生，并配合抢救。

-用药护理：遵医嘱使用利尿剂、血管扩张剂等药物，观察药物的疗效和不良反应。使用利尿剂时，注意观察尿量和电解质变化，防止低钾血症等电解质紊乱的发生；使用血管扩张剂时，应密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量。

体液过多

1.相关因素

-心功能不全导致水钠潴留。

-低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，液体渗出到组织间隙。

2.护理目标

患者水肿减轻或消失，体重恢复正常，24小时出入量基本平衡。

3.护理措施

-休息与体位：嘱患者卧床休息，抬高下肢，以促进静脉回流，减轻水肿。定期协助患者更换体位，防止压疮的发生。

-饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过3g。控制液体摄入量，根据患者的尿量和水肿情况，每日入量一般控制在1500-2000ml左右。准确记录患者的饮食摄入量和饮水量。

-病情观察：密切观察患者水肿