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重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎，作为临床常见的急危重症之一，其病情进展迅速，并发症多，死亡率较高，一直是呼吸科、急诊科及重症医学科医师面临的重大挑战。及时准确的诊断与规范有效的治疗，直接关系到患者的预后。本文将结合最新的临床指南与实践经验，对重症肺炎的诊断标准及治疗策略进行阐述，旨在为临床工作提供参考。

一、重症肺炎的诊断标准

重症肺炎并非一个独立的疾病实体，而是指肺炎患者出现严重的呼吸功能障碍和/或全身炎症反应，需要加强医疗干预，甚至入住重症监护病房（ICU）的临床状态。其诊断需结合临床表现、实验室检查及影像学特征，并评估器官功能损害程度。

（一）基本诊断前提

首先需明确肺炎的诊断，即存在肺部感染的证据，通常包括：

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4.外周血白细胞计数10×10?/L或4×10?/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合上述中的第5项加前4项中的任何1项，除外非感染性疾病（如肺栓塞、肺水肿、肺结核、肺部肿瘤等）后，可建立肺炎的临床诊断。

（二）重症肺炎的界定标准

目前，国内外广泛采用的重症肺炎诊断标准主要参考美国胸科学会/美国感染病学会（ATS/IDSA）2007年发布，并在后续实践中不断完善的标准，以及我国《社区获得性肺炎诊疗指南（2016年版）》和《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》中的相关标准。

1.ATS/IDSA2007年标准（主要用于社区获得性肺炎，但其重症标准亦为其他类型肺炎参考）：

*主要标准：

1.需要气管插管行机械通气治疗。

2.脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

*次要标准：

1.呼吸频率≥30次/分。

2.氧合指数（PaO?/FiO?）≤250mmHg（无论是否吸氧）。

3.多肺叶浸润。

4.意识障碍和（或）定向障碍。

5.血尿素氮（BUN）≥20mg/dL(7.14mmol/L)。

6.收缩压90mmHg，需要积极的液体复苏。

符合1项主要标准或≥3项次要标准者，可诊断为重症肺炎，建议收入ICU治疗。

2.我国指南中的重症肺炎标准：

我国CAP指南（2016版）和HAP/VAP指南（2018版）均采纳了与ATS/IDSA标准类似的思路，并结合国情进行了适当调整。

*CAP重症标准：

同样采用主要标准和次要标准。

*主要标准：

1.气管插管并需要机械通气。

2.脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

*次要标准：

1.呼吸频率≥30次/分。

2.PaO?/FiO?≤250mmHg（海平面，呼吸空气时PaO?60mmHg亦可提示严重缺氧）。

3.多肺叶浸润。

4.意识障碍和（或）定向障碍。

5.血尿素氮≥7.14mmol/L。

6.收缩压90mmHg需要积极液体复苏。

符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症CAP。

*HAP/VAP重症标准：

HAP/VAP本身病情较重，出现以下情况时提示重症：

1.呼吸衰竭需要机械通气或FiO?0.5才能维持SpO?90%。

2.脓毒症休克。

3.多器官功能障碍综合征（MODS）。

4.影像学上病变迅速进展。

3.其他评估工具：

除上述定性标准外，临床上也常用一些评分系统来评估肺炎的严重程度和预后，如CURB-65评分（意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压、年龄≥65岁）和肺炎严重度指数（PSI）。CURB-65评分≥3分通常提示病情较重，需考虑住院或ICU治疗。

总结：临床实践中，诊断重症肺炎应结合患者的整体状况、基础疾病、感染的病原体类型以及对初始治疗的反应等综合判断。上述标准为重要参考，但不应机械套用，医师的临床经验和动态评估至关重要。

二、重症肺炎的治疗最新进展与策略

重症肺炎的治疗目标是清除病原体、逆转感染所致的炎症反应、纠正器官功能障碍、降低死亡率。治疗原则包括：早期经验性抗感染治疗、呼吸支持、循环支持、其他器官功能支持、营养支持以及并发症防治等。

（一）抗感染治疗：核心与关键

1.早期经验性抗感染治疗：

“时间就是生命”，对于重症肺炎患者，一旦临床诊断确立，应在入院后尽早（理想情况下在1小时内，最迟不超过3小时）开始经验性抗菌药物治疗。延误治疗与死亡率增加显著相关。

*经验性治疗的选择依据：

*肺炎的类型（CAP、HAP、VAP、HCAP——healthcare-associatedpneumonia，目前HCAP概念在国际指南中逐渐淡化，其风险因素可融入CAP或