呼吸科护理病例讨论.docxVIP

呼吸科护理病例讨论

病例介绍

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短10余年，加重1周”入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，不易咳出，伴活动后气短，休息后可缓解，未系统诊治。此后上述症状反复发作，多于冬春季节及受凉后加重。1周前患者因受凉后上述症状再次发作，咳嗽、咳痰加重，为黄色脓痰，量较多，气短明显，活动耐力下降，平地行走100米即感气喘，夜间不能平卧，伴双下肢水肿。

既往史

有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年。

入院查体

体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神差，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心界向左扩大，心率110次/分，律齐，P?＞A?，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

1.血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

2.血气分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L。

3.胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，呈网格状、斑片状阴影，以双下肺明显，肺气肿征，肺动脉增宽。

4.心脏超声：右心房、右心室增大，肺动脉高压，三尖瓣反流。

初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.慢性肺源性心脏病失代偿期

3.Ⅱ型呼吸衰竭

4.高血压病3级（极高危）

治疗方案

1.一般治疗：卧床休息，持续低流量吸氧（1-2L/min），心电监护，监测生命体征、血氧饱和度。

2.抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，初始经验性选用头孢他啶2.0g静滴，每日2次。

3.止咳祛痰：氨溴索30mg静滴，每日3次，促进痰液排出。

4.平喘：多索茶碱0.2g静滴，每日2次，舒张支气管平滑肌。

5.纠正呼吸衰竭：使用无创呼吸机辅助通气，改善通气功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留。

6.控制心力衰竭：适当使用利尿剂减轻心脏负荷，选用呋塞米20mg静推，每日1次；同时给予血管扩张剂降低肺动脉压力，选用硝酸甘油10μg/min微泵泵入，根据血压调整剂量。

7.控制血压：继续服用硝苯地平缓释片控制血压，监测血压变化。

护理问题及措施

气体交换受损

-相关因素：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、肺血管阻力增加导致通气/血流比例失调有关。

-护理目标：患者呼吸困难症状减轻，动脉血气分析指标改善。

-护理措施

-休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。保持病室安静、整洁，空气清新，温度保持在18-22℃，湿度保持在50%-60%。

-氧疗护理：持续低流量吸氧，严格控制吸氧流量和浓度，告知患者及家属不可自行调节氧流量。观察患者吸氧后的反应，如呼吸困难是否减轻、发绀是否改善等，同时密切监测动脉血气分析结果，根据结果调整氧疗方案。

-呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸方法为：闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。腹式呼吸方法为：患者取立位、平卧位或半卧位，双手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹部凸出，手感到腹部向上抬起；呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，腹部下陷。训练频率为每日3-4次，每次10-15分钟。

-病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析、血氧饱和度等指标的变化，及时发现呼吸衰竭的早期迹象。

清理呼吸道无效

-相关因素：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛等有关。

-护理目标：患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

-护理措施

-病情观察：观察患者咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、性状、量等，准确记录24小时痰液排出量。

-湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入，常用药物有氨溴索、布地奈德、异丙托溴铵等，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后协助患者翻身、拍背，鼓励患者咳嗽咳痰。

-指导有效咳嗽：指导患者进行有效咳嗽，方法为：患者取坐位或半卧位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气3-5秒，然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能呼气（降低肋弓、腹部往下沉）。