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腰椎骨折患者并发症预防与处理

第一章腰椎骨折概述与临床表现

腰椎骨折的定义与解剖基础解剖结构腰椎由L1至L5五块椎骨组成,位于脊柱下段,承载着人体大部分重量。每个腰椎包括椎体、椎弓、横突、棘突等结构,椎体负责承重,椎弓保护椎管内的脊髓和神经根。骨折机制腰椎骨折多因高能量外伤(如高处坠落、车祸)或骨质疏松导致的低能量损伤引起。常见类型包括压缩骨折、爆裂骨折、骨折脱位等,其中椎体前缘楔形变是最典型的影像学表现。严重后果

典型症状与体征疼痛表现局部剧烈腰痛是最突出症状,疼痛在活动时加重,患者往往不敢翻身或站立。疼痛可向臀部、下肢放射,伴随腰部肌肉痉挛性收缩。局部体征腰部可出现明显畸形,如后凸畸形或侧弯畸形。损伤局部肿胀明显,压痛显著,棘突间隙可能增宽或错位,提示韧带损伤或脱位。神经症状严重骨折伴神经损伤时,患者出现下肢感觉减退或消失、肌力下降、腱反射异常。最严重者可出现截瘫、大小便失禁等马尾神经综合征表现。

影像学诊断示例X光片是诊断腰椎骨折的基础影像学手段。图示可见椎体压缩变形,前缘高度丢失,呈楔形改变(箭头所示)。侧位片能清晰显示椎体高度丢失程度及后凸角度,正位片可评估侧方移位情况。对于疑似爆裂骨折或神经受压患者,需进一步完善CT及MRI检查,全面评估骨折形态、椎管占位及软组织损伤情况。

第二章腰椎骨折的诊断与分类准确的诊断与科学的分类是制定个体化治疗方案的前提。本章详细介绍腰椎骨折的诊断依据、分类方法及评分系统,帮助临床医生快速判断骨折严重程度及治疗策略。

诊断依据01详细病史采集询问外伤史(跌落高度、车祸速度等)、骨质疏松病史、既往脊柱疾病史。明确腰背痛发生时间、性质、程度及伴随的神经症状,如下肢麻木、无力、大小便异常等。02系统体格检查检查腰部压痛点、叩击痛、畸形情况,评估脊柱活动度。神经系统检查包括下肢感觉(痛觉、触觉)、肌力分级(0-5级)、腱反射(膝反射、跟腱反射)及病理征。03影像学检查X线正侧位片初步判断骨折类型及移位程度。CT三维重建精确显示骨折线走行、骨块移位方向及椎管占位情况。MRI评估椎间盘损伤、韧带断裂、脊髓水肿及神经根受压程度。

腰椎骨折分类按受力机制分类屈曲压缩型:椎体前缘受压,呈楔形变,后柱完整,相对稳定垂直压缩型(爆裂骨折):椎体粉碎,骨块向四周突出,椎管占位明显,不稳定屈曲-分离型:后柱韧带断裂,椎体脱位,高度不稳定,常伴神经损伤旋转侧屈型:横突骨折、关节突骨折,伴椎体旋转移位按骨折形态分类压缩骨折:椎体高度丢失50%,后壁完整爆裂骨折:椎体粉碎,后壁破裂,骨块突入椎管骨折-脱位:椎体移位3mm或成角20°稳定性评估Denis三柱理论将脊柱分为前柱(前纵韧带及椎体前2/3)、中柱(后纵韧带及椎体后1/3)、后柱(椎弓及棘上棘间韧带)。稳定性判断:仅前柱损伤为稳定骨折,中柱或后柱受累则为不稳定骨折,需手术治疗。

TLICS评分系统简介胸腰椎损伤分类与严重程度评分(TLICS)是目前广泛应用的评估工具,通过量化骨折形态、后柱韧带复合体(PLC)完整性及神经功能状态,指导治疗决策。骨折形态评分压缩骨折1分,爆裂骨折2分,旋转/移位骨折3分,分离骨折4分。评分越高,提示骨折越不稳定,需更积极干预。PLC完整性评分完整0分,疑似损伤2分,明确损伤3分。PLC包括棘上韧带、棘间韧带、关节囊及黄韧带,其完整性决定脊柱稳定性。神经功能评分完整0分,神经根损伤2分,脊髓损伤不全3分,脊髓损伤完全2分,马尾综合征3分。神经损伤提示手术减压必要性。治疗决策:总分4分保守治疗,≥5分手术治疗,4分需结合临床综合判断。该评分系统简便实用,提高了治疗规范性。

第三章腰椎骨折治疗原则与临床路径腰椎骨折的治疗需根据骨折稳定性、神经损伤程度及患者全身状况制定个体化方案。本章介绍保守与手术治疗的适应证、标准临床路径及手术技术要点。

治疗原则保守治疗适应证轻度稳定性骨折(TLICS4分)、椎体压缩30%、无神经损伤、患者无法耐受手术者。治疗包括严格卧床休息3-4周、腰围或支具固定3-6个月、止痛及营养支持、循序渐进功能锻炼。手术治疗适应证不稳定骨折(TLICS≥5分)、爆裂骨折伴椎管占位50%、进行性神经功能恶化、骨折后凸畸形20°、保守治疗失败者。手术目标是恢复脊柱序列、解除神经压迫、重建脊柱稳定性。术前评估要点完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心肺功能检查。评估手术风险,优化全身状况,控制糖尿病、高血压等基础疾病。与患者及家属充分沟通手术方案、风险及预期效果,签署知情同意书。

标准临床路径流程1入院日(D0)完成病史采集、体格检查、三大常规、凝血功能、影像学检查。明确诊断,评估手术指征,制定治疗计划。2术前准备(D1-D4)完善术前检查,内科会诊排除手术禁忌证。术前宣教,练习床上排便、深呼吸、咳痰。术前8小时禁食、4小时禁水。术