病例分析模板(一例乳腺癌).pptVIP

一例Luminal型乳腺癌诊疗策略;?病例简介

????????患者女性，64岁，已绝经。

????????2008年患者发现右乳肿块，确诊为右乳腺癌，行右乳癌改良根治术。术后病理示：右乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小3×2.5×1.3cm，未累及乳头皮肤及胸肌筋膜;前哨淋巴结转移2/3。腋窝淋巴结为0/16，淋巴结转移癌总计2/19。病理学分期(pTNM)为：pT2N1M0。

????????免疫组化(IHC)示：雌激素受体(ER，3+)、孕激素受体(PR，2+)、人表皮生长因子受体2(HER2，2+)，Ki-67(30%+)。HER2荧光原位杂交技术(FISH)检测示：HER2基因无扩增，阴性。;MDT讨论1：手术及术后辅助治疗方案制定

???????乳腺外科?近年开展的前哨淋巴结活检(SLNB)使乳腺癌手术范围进一步缩小，减少了手术给患者带来的创伤。在术前影像学检查中，如未发现临床阳性淋巴结转移，则应选择行SLNB。根据NCCN指南，无前哨淋巴结(SLN)转移的女性可不行腋窝淋巴结清扫术(ALND);一些仅有1~2枚SLN转移且计划接受保乳术和全乳放疗的女性，也可不行ALND;SLN转移但仍接受乳房切除术的女性，可进行ALND。

????????本例患者前哨淋巴结有2枚转移，需要行ALND治疗。

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病理科?正确检测和评定乳腺癌患者HER2结果，涉及患者是否适合抗HER2靶向治疗，且对内分泌、化疗的选择及预后评估起指导作用。当前HER2状态已是病理诊断常规内容，方法包括IHC和FISH。因HER2状态在IHC检测中可与其他指标同时检测，是临床检测首选方法,而FISH多用于结果确认。IHC检测是根据细胞染色比例和强度进行定性，判读结果分为“0、1+、2+、3+”。当出现该病例的“2+”结果时，须应用FISH检测进一步明确HER2状态。研究显示，两种检测方法的一致性基本保持在95%左右。

???;放疗科?该患者(T2N1M0)术后复发风险为中危，在现代有效的全身治疗下，其局部复发率约为10%~15%。本例患者接受了足量的辅助化疗，随后行标准的来曲唑辅助内分泌治疗，全身治疗基本充分。随后是否行辅助放疗、放疗是否带来生存获益仍无完全的定论，目前的临床决策是从中选择有复发高危因素的患者放疗。该患者64岁、LuminalB型、ALND较为彻底(LNM2/19)，这些都提示预后良好，不良因素是肿瘤偏大3.5cm、淋巴结有2个阳性(与1个相比)。对于这例中危复发风险的绝经后老年患者，并不是特别推荐辅助放疗，可充分告知患者其复发风险，与其充分沟通后决定。

;????????2013年4月，复查发现右锁骨上肿物。穿刺病理证实为右锁骨上淋巴结转移。

????????2013年5月~2014年3月，给予TAM内分泌治疗，2014年3月因锁骨上淋巴结转移进展停药，最佳疗效为部分缓解(PR)，无进展生存期(PFS)=10个月。期间曾建议患者行局部放疗，因患者顾虑不良反应终未施行。

????????2014年3月~2014年11月，给予TX方案(多西他赛+卡培他滨)×5周期序贯X单药维持4周期，后因Ⅲ度手足综合征停药，最佳疗效PR，PFS=8个月。

????????2015年1月复查影像学检查(图1)提示双肺转移瘤，无咳嗽、气短等呼吸道症状。

;?2015年1月起给予氟维司群(500mg，每月一次)内分泌治疗，2个月后肿瘤进展，疗效评价为疾病进展(PD)，PFS=2个月。

????????2015年3月~2015年9月，给予依西美坦+依维莫司治疗，4个月时最佳疗效PR，PFS=6个月。

????????2015年9月复查CT提示：肝多发转移(图2)、MRI提示：脑单发转移瘤(图3，大小为1cm)，无中枢神经症状。考虑为疾病进展。;MDT讨论2：两线内分泌治疗失败后多部位复发转移的治疗方案制定

????????影像科?肝脏是乳腺癌较为常见的转移部位之一，常规复查随诊中，一般行超声、CT检查，简便易行且效果良好。但乳腺癌肝脏检查较为特殊的一点，是由于患者全身治疗尤其是内分泌药物治疗后，会造成脂肪肝发生率显著升高。此时MRI就显示了优势，肝脏MRI可与脂肪肝加以鉴别，同时增强MRI的图像中也会显示出环形强化，不会受到脂肪肝等对影像学的影响。另一方面，在对脑转移病灶的检查中，MRI能够从三个断面对病灶全面评估，显示的效果也较好。同时建议行增强MRI，能够便于检出更多、更小且不易被发现的脑转移病灶，使得临床进行及时的治疗与处理。

????????放疗科?回顾患者初次复发转移仅为锁骨上淋巴结区域复发，应在内科治疗控制病情的情况下行局部放疗治疗，争取控制区域病灶，降低继发远地转移风险，该患者这一阶段未行局部放疗很遗憾。随后