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2025年医保审核个人工作总结(三篇)

第一篇

时光荏苒，转眼间2025年即将画上句号。在这一年里，我作为医保审核岗位的一员，始终坚守职责，遵循医保政策法规，力求在审核工作中做到严谨、公正、高效，为医保基金的安全使用和参保人员的医疗保障权益贡献力量。以下是我对2025年医保审核工作的详细总结。

工作内容概述

本年度我的主要工作围绕医保费用审核展开，涵盖审核门诊、住院、慢性病等各类医保报销申请。在门诊审核方面，我仔细核查每一张门诊病历、处方和费用明细，确保医保基金支付的费用合理合规。对于超出医保支付范围、重复开药、过度检查等不合理费用坚决予以剔除。通过严格审核门诊费用，避免了医保基金的浪费，保障了参保人员的利益。

在住院审核中，我紧跟医保政策的动态调整，对每一份住院病历进行全面细致的审查。从入院指征的合理性到治疗过程的规范性，从费用结算的准确性到医保目录的匹配度，我都进行严格把关。对于一些复杂的病例，我会与医院的医生进行沟通，了解治疗的具体情况，确保医保基金的支付符合政策要求。

慢性病审核也是我工作的重要组成部分。我负责审核慢性病患者的申报资料，包括诊断证明、病历、检查报告等，确保患者符合慢性病认定标准。对于已认定的慢性病患者，我定期对其用药情况进行审核，防止不合理用药和过度医疗。

工作成果

通过一年的努力，我在医保审核工作中取得了显著的成果。在费用控制方面，我共审核门诊费用申请[X]份，剔除不合理费用[X]元；审核住院费用申请[X]份，核减不合理费用[X]元；审核慢性病申报资料[X]份，认定符合标准的患者[X]人，对不符合标准的[X]份申请予以驳回。这些工作有效遏制了医保费用的不合理增长，保障了医保基金的安全稳定运行。

我还积极推动医保政策的宣传和解读，向医疗机构和参保人员普及医保政策知识，提高了医保政策的知晓率和执行率。通过举办医保政策培训班、发放宣传资料、现场答疑等方式，增强了医疗机构和参保人员对医保政策的理解和遵守，减少了因政策误解而导致的违规行为。

在与医疗机构的沟通协作方面，我建立了良好的合作关系。我定期到定点医疗机构进行巡查，了解医保政策的执行情况，及时发现和解决问题。对于审核过程中发现的问题，我会及时与医疗机构沟通，提出整改建议，并跟踪整改情况。通过与医疗机构的密切配合，提高了医保审核工作的效率和质量，也促进了医疗机构医疗服务行为的规范。

工作中的问题与挑战

在工作中，我也遇到了一些问题和挑战。随着医保政策的不断调整和更新，审核标准和要求也在不断变化，这对我的业务能力提出了更高的要求。有时候会因为对新政策的理解不够深入，导致审核工作出现一些小失误。

部分医疗机构和参保人员对医保政策的认识还不够到位，存在一些违规行为。一些医疗机构为了追求经济利益，存在过度医疗、分解收费等问题；部分参保人员存在冒名就医、虚假报销等行为。这些违规行为不仅损害了医保基金的安全，也影响了医保制度的公平性和可持续性。

医保审核工作的信息化水平还有待提高。目前，审核工作主要依靠人工操作，审核效率较低，且容易出现人为误差。同时，医保信息系统与医疗机构信息系统的对接还不够完善，数据传输不及时、不准确的问题时有发生，影响了审核工作的质量和效率。

改进措施

为了更好地应对工作中的问题和挑战，我采取了一系列改进措施。加强业务学习，积极参加医保部门组织的政策培训和业务交流活动，及时了解医保政策的最新动态和审核标准的变化。同时，我还利用业余时间学习相关的医学知识和法律法规，不断提高自己的业务能力和综合素质。

加大医保政策宣传力度，创新宣传方式和方法。除了传统的宣传方式外，我还利用微信公众号、抖音等新媒体平台，发布医保政策解读、典型案例分析等内容，提高医保政策的宣传效果。加强与医疗机构和参保人员的沟通交流，及时了解他们的需求和意见，解答他们的疑问，增强他们对医保政策的理解和支持。

积极推动医保审核工作的信息化建设。配合医保部门完善医保信息系统，提高审核工作的自动化水平。建立医保费用智能审核系统，利用大数据和人工智能技术，对医保费用进行实时监测和分析，及时发现和预警违规行为，提高审核工作的效率和准确性。加强医保信息系统与医疗机构信息系统的对接，实现数据的实时共享和交换，确保审核数据的及时性和准确性。

未来展望

展望未来，我将继续努力，不断提高医保审核工作的质量和效率。加强与医保部门、医疗机构和参保人员的沟通协作，形成工作合力，共同维护医保基金的安全和稳定。持续关注医保政策的变化和发展，不断学习和掌握新的审核标准和方法，提高自己的业务能力和综合素质。积极参与医保审核工作的信息化建设，推动医保审核工作向智能化、精细化方向发展。

我将以更加饱满的热情和更加严谨的态度，投入到医保审核工作中，为保障参保人员的医疗保障权益、促进医保事业的健康发展贡献自己的力量