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2024瑞典国家指南：尿路上皮癌晚期和转移性疾病更新解读最新诊疗方案权威解读

目录第一章第二章第三章指南背景与更新概述晚期/转移性尿路上皮癌的定义与分期全身系统治疗更新方案

目录第四章第五章第六章免疫检查点抑制剂应用支持治疗与症状管理指南更新总结与展望

指南背景与更新概述1.

0102临床需求驱动更新针对尿路上皮癌晚期患者生存率低、治疗方案有限的现状，瑞典国家指南委员会基于最新临床研究证据进行系统性修订，旨在提高诊疗标准化程度。影像学报告标准化为解决CT尿路成像（CTU）解读差异性问题，新版指南首次引入标准化报告模板，明确要求描述肿瘤浸润深度、淋巴结转移特征及远处转移征象。治疗模式优化需求基于近年来免疫治疗和ADC药物的突破性进展，重新评估传统化疗与新型联合方案的疗效差异，为不同分期的患者提供分层治疗建议。区域诊疗同质化目标通过统一上尿路上皮癌（UTUC）的肾-输尿管切除术（NU）操作规范和围手术期管理流程，缩小不同医疗中心间的治疗结果差异。分子诊断整合规划前瞻性纳入FGFR3、TP53等分子标志物检测建议，为未来精准治疗奠定基础，但暂未作为强制诊断标准。0304052024版指南制定背景与目标

影像诊断技术升级确立CTU为晚期疾病首选检查手段，详细规定扫描层厚、造影剂注射方案及三维重建技术要求，特别强调对肾盂周围脂肪浸润（T3期）的鉴别要点。手术规范强化针对UTUC提出集束化治疗概念，将新辅助化疗、扩大淋巴结清扫范围（至腹主动脉旁淋巴结）及术后膀胱灌注化疗整合为标准化流程。系统治疗革新将顺铂-吉西他滨-纳武利尤单抗三联方案纳入不可切除局部晚期/转移性疾病的一线治疗选择，并明确PD-L1表达≥1%患者的优先推荐级别。辅助治疗策略调整基于CheckMate274研究结果，新增纳武利尤单抗作为肌层浸润性膀胱癌术后辅助治疗选项，但需排除MSI-H/dMMR特殊人群要更新内容概览

证据金字塔结构：1a级系统评价位于顶端，单个RCT次之，专家意见作为底层补充，形成完整决策证据链。临床决策权重：A级推荐直接影响指南核心建议，D级仅作参考，体现循证医学的严格性。研究设计关联性：队列研究适合预后分析（2a），病例对照专注病因探索（3b），匹配临床问题特征。动态评估机制：GRADE系统允许证据级别升降，比固定分级更符合医学发展规律。国际标准统一：牛津分级被全球广泛采纳，促进跨国临床研究数据互认。证据级别研究类型描述推荐强度典型应用场景1a同质RCT的系统评价A核心治疗方案的制定1b单个RCT研究A新药/疗法审批依据2a同质队列研究的系统评价B长期预后评估3b单个病例对照研究B罕见病病因分析4病例系列研究C初步疗效观察5专家意见D缺乏研究数据时的临时建议证据级别与推荐强度说明

晚期/转移性尿路上皮癌的定义与分期2.

影像学确诊通过CT尿路造影（CTU）或磁共振尿路造影（MRU）检测远处器官（如肝、肺、骨）的转移灶，需结合增强扫描明确病变特征。临床症状提示转移相关症状（如骨痛、呼吸困难、黄疸）需结合影像学排查，但需注意非特异性症状可能与其他疾病重叠。病理学验证对可疑转移灶进行活检，通过组织病理学确认是否为尿路上皮癌转移，并评估分子分型（如HER2表达状态）。肿瘤标志物辅助尿液标志物（如NMP22）和血液标志物（如CA19-9）可作为动态监测指标，但需联合其他检查以提高特异性。转移性疾病的诊断标准

新版指南强调通过多层螺旋CTU标准化报告明确远处转移（M1）的具体部位（如单发或多发），指导治疗决策。M1期细化淋巴结转移的评估标准更新，N2期定义为单个淋巴结2cm或多个淋巴结转移，需通过影像学或术后病理确认。N分期调整肿瘤侵犯肾周脂肪（T3）或邻近器官（T4）时，即使无淋巴结转移，也归为高危组，需强化辅助治疗。高危T3/T4界定新增分子标志物（如FGFR3、TP53）对预后的影响，提示三阴性或超突变型患者可能需个体化方案。分子分型整合TNM分期更新要点解读

肿瘤直径2cm、多灶性生长或合并肾积水的高危患者，5年生存率显著低于低危组，需密切随访。肿瘤特征病理分级分子标志物治疗反应高级别肿瘤（如原位癌或浸润性癌）更易转移，建议每3-6个月复查CTU监测复发。HER2高表达或Hypermutated型患者可能对ADC药物（如维迪西妥单抗）联合免疫治疗更敏感。顺铂-吉西他滨-纳武利尤单抗一线治疗的疗效可作为预后指标，客观缓解率提升者生存期更长。高危因素与预后评估

全身系统治疗更新方案3.

一线化疗方案选择与优化吉西他滨联合顺铂（Gem-Cis）：作为传统标准方案，吉西他滨联合顺铂在体能状态良好的患者中仍保持核心地位，其客观缓解率（ORR）可达40%-50%，但需密切监测肾功能及骨髓抑制等毒性。剂量调整的卡铂方案：针对顺铂不耐受患者，吉西他