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2024JAES甲状腺肿瘤管理指南解读精准诊疗，优化全程管理

目录第一章第二章第三章指南概述与修订背景甲状腺结节诊断新策略分化型甲状腺癌治疗变革

目录第四章第五章第六章外科手术关键更新术后管理与随访优化晚期治疗与药物进展

指南概述与修订背景1.

指南目标与循证医学基础通过整合最新循证医学证据，为甲状腺肿瘤的诊断和治疗提供统一标准，减少临床实践中的决策差异，确保患者获得最佳治疗方案。标准化诊疗流程强调以患者为中心的个体化治疗策略，通过透明化的证据等级和推荐强度，帮助医患双方共同参与治疗选择，提升治疗依从性和满意度。促进医患共享决策聚焦甲状腺肿瘤患者的长期生存质量，平衡治疗效果与功能保护（如喉返神经、甲状旁腺功能），降低手术并发症风险。优化健康结局

风险分层精细化新增超低风险分类，明确中高风险组的淋巴结转移评估标准，指导个体化手术范围（如腺叶切除vs全切）。手术策略趋于保守对低风险甲状腺乳头状癌（PTC）推荐更严格的主动监测适应症（如结节≤1cm、排除侵袭亚型），减少过度治疗。安全管理体系升级引入术中神经监测（IONM）和甲状旁腺自体移植的标准化操作流程，降低术后声带麻痹和低钙血症发生率。新版核心变化概览

A级（高质量）：基于多项随机对照试验或大样本观察性研究（如PTC主动监测的长期随访数据），支持强推荐（如超低风险PTC的观察策略）。B/C级（中低质量）：依赖有限研究或专家共识（如晚期分化癌的靶向治疗选择），对应弱推荐或探索性建议。证据等级划分强推荐：直接关联患者生存获益（如高风险PTC的全甲状腺切除+放射性碘治疗），证据等级多为A/B级。弱推荐：需结合患者偏好（如低风险PTC的腺叶切除vs全切），证据等级多为C/D级，临床适用性需个体化评估。推荐强度整合证据等级与推荐强度体系

甲状腺结节诊断新策略2.

风险分层评估根据超声特征（如形态、边界、钙化类型）进行TI-RADS分级，4类结节需穿刺活检，5类结节恶性风险超过80%需手术干预高危人群筛查针对有甲状腺癌家族史、童年期放射线暴露史者优先评估，这类人群结节恶变概率显著增高功能评估结合对TSH降低者补充核素扫描鉴别热结节，此类几乎均为良性，可避免不必要穿刺结节与癌症分层管理原则

不规则边界、微钙化、纵横比1等可疑超声特征，或结节体积增长20%时需穿刺形态学指征10mm实性结节必穿，5-10mm结节若伴高危因素（如淋巴结肿大）也应穿刺大小阈值靠近被膜或气管的结节，即使5mm也建议穿刺以排除被膜侵犯风险特殊位置处理初次取材不足者需3个月后复查再穿，囊实性结节需实性部分重复取样重复穿刺规范超声引导下细针穿刺标准

01对BethesdaⅢ-Ⅳ类结节，BRAF等基因检测可提升诊断准确率至95%以上细胞学不确定补充02RAS突变提示滤泡癌可能需腺叶切除，BRAFV600E阳性则倾向全切+淋巴结清扫手术方案指导03TERT启动子突变与肿瘤侵袭性相关，可辅助制定术后随访强度和TSH抑制目标预后评估价值分子检测的临床定位

分化型甲状腺癌治疗变革3.

微小癌主动监测适应症仅适用于最大径≤1cm的单发甲状腺乳头状癌，且需通过超声确认无包膜侵犯、无高危亚型（如高细胞型、柱状细胞型等病理亚型）。严格肿瘤大小限制必须通过影像学评估排除临床可见的淋巴结转移（N0）和远处转移（M0），同时需确认肿瘤未侵犯气管、喉返神经等周围关键结构。排除转移风险患者需具备长期规律随访条件，能够接受每6-12个月的颈部超声监测，并理解主动监测并非消极等待而是动态管理策略。患者依从性要求

第二季度第一季度第四季度第三季度肿瘤进展标准淋巴结转移证据患者主观因素合并其他手术指征监测期间若结节直径增加≥3mm（如从5mm增至8mm），或出现新发甲状腺外侵犯征象（如突破前被膜），需转为手术治疗。超声发现可疑转移性淋巴结（如圆形、门结构消失、微钙化等特征），或细针穿刺证实为转移性乳头状癌。部分患者因心理压力或对带瘤生存的焦虑主动要求手术，即使未达医学指征也需尊重选择。如发现需手术治疗的甲状腺旁腺疾病、Graves病或结节性甲状腺肿等共存疾病时，应终止观察转为联合手术。观察中转手术的指征

低危单侧病变对于局限于单侧腺叶且无腺外侵犯的1-4cm分化型癌（乳头状癌或滤泡癌），半切手术可替代全切成为标准术式。选择性中央区清扫当术前影像或术中探查发现中央区可疑淋巴结时，需同期行患侧中央区淋巴结清扫术，但无需预防性清扫。术后随访简化半切术后患者无需甲状腺激素替代治疗（除非术前甲减），且血清甲状腺球蛋白（Tg）监测价值有限，随访以超声为主。半切手术适应症扩展

外科手术关键更新4.

超低风险标准肿瘤直径≤1cm且局限于甲状腺内，无淋巴结转移及血管侵犯，病理学特征符合经典乳头状癌形态，五年生存率接近100%。新版指南建议此类患者可考虑主动监测或单侧甲状