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鼓胀病的个案护理

一、个案基本情况

患者信息：男性，58岁，已婚，退休工人，因“反复腹胀伴双下肢水肿1年，加重1周”入院。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，未规律抗病毒治疗；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍控制血糖（空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L）；无高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

现病史：患者1年前无明显诱因出现腹胀，餐后加重，伴双下肢轻度水肿，休息后可缓解，未予重视。1周前因劳累后腹胀明显加重，腹部膨隆如鼓，双下肢水肿蔓延至大腿，伴纳差、乏力、尿少（每日尿量约600ml），遂至我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣（胸背部3枚）。腹部膨隆，腹围89cm，腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（2次/分）。双下肢凹陷性水肿（+++）。

辅助检查：

实验室检查：血常规示白细胞3.2×10?/L，血小板65×10?/L，血红蛋白92g/L；肝功能示ALT68U/L，AST95U/L，总胆红素42μmol/L，白蛋白25g/L，球蛋白38g/L；凝血功能示PT16.5秒（INR1.4）；乙肝病毒DNA定量1.2×10?copies/ml；空腹血糖7.8mmol/L。

影像学检查：腹部B超示肝硬化（失代偿期），脾大（肋间厚4.5cm），腹腔积液（深度10cm），门静脉主干内径1.4cm；胃镜示食管胃底静脉曲张（中度）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：腹胀、纳差明显，腹围增大，移动性浊音阳性提示大量腹腔积液；肠鸣音减弱提示胃肠道蠕动减慢；食管胃底静脉曲张存在出血风险。

循环系统：双下肢重度水肿，腹壁静脉曲张，门静脉高压体征显著。

营养状况：白蛋白25g/L（重度低蛋白血症），血红蛋白92g/L（轻度贫血），体重较1个月前下降3kg，提示营养摄入不足及消耗增加。

皮肤完整性：皮肤黄染、干燥，水肿部位皮肤张力高，易发生压疮及皮肤破损。

血糖控制：空腹血糖偏高，需警惕糖尿病并发症及感染风险。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、治疗周期长，担心家庭经济负担及疾病预后，出现焦虑情绪（如夜间失眠、反复询问病情）；家属对疾病认知不足，存在护理知识缺乏（如不知如何限制患者钠水摄入）。

（三）疾病风险评估

高风险：食管胃底静脉曲张破裂出血（中度曲张）、肝性脑病（肝功能减退+肠道菌群紊乱）、腹腔感染（腹腔积液为细菌良好培养基）。

中风险：压疮（水肿+活动减少）、低血糖（降糖药物与进食减少冲突）。

三、护理问题

体液过多：与门静脉高压致腹腔积液、低蛋白血症致组织水肿有关。

营养失调：低于机体需要量：与消化吸收障碍、蛋白合成减少、营养摄入不足有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、皮肤瘙痒、黄疸有关。

焦虑：与病情重、担心预后及经济负担有关。

有出血的危险：与食管胃底静脉曲张、凝血功能障碍有关。

知识缺乏：与患者及家属对鼓胀病的护理知识（如饮食、用药、并发症预防）不了解有关。

四、护理措施

（一）体液过多的护理

体位护理：卧床休息时抬高床头15°-30°，减轻呼吸困难；双下肢水肿时抬高下肢20°-30°，促进静脉回流。

钠水摄入控制：

限制钠摄入：每日食盐量≤2g（约一啤酒瓶盖），避免食用咸菜、酱菜、罐头食品等含钠高的食物。

限制液体摄入：每日入量（包括饮水、输液、食物含水）≤1000ml，准确记录24小时出入量（尤其尿量）。

用药护理：遵医嘱予螺内酯（40mg，每日3次）联合呋塞米（20mg，每日2次）利尿，观察药物疗效及不良反应：

疗效观察：每日测量腹围（晨起空腹、排尿后，同一部位绕脐一周）、体重（同一时间、同一磅秤），记录水肿消退情况（如双下肢水肿范围缩小）。

不良反应观察：监测电解质（如血钾、血钠），避免低钾血症（如肌无力、心律失常）或低钠血症（如嗜睡、恶心）；若出现乏力、腹胀加重，及时报告医生。

腹腔穿刺护理：若患者腹胀严重影响呼吸，遵医嘱行腹腔穿刺放液（每次放液量≤3000ml）：

术前：向患者解释操作目的，排空膀胱，测量腹围、体重、生命体征。

术中：协助患者取平卧位或侧卧位，观察面色、脉搏、呼吸，若出现头晕、心慌立即停止操作。

术后：按压穿刺点5-10分钟，用无菌敷料覆盖；记录放液量、颜色、性质；卧床休息24小时，观察穿刺点有无渗液、出血。

（二）营养支持护理

饮食指导：

蛋白质：给予高生物效价蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），每日摄入量1.0-1.2g/kg（约50-60g/d）；若出现肝性脑病先兆（如烦躁、意识模糊），立即限制蛋白质至0.5g/kg以下。

碳水化合物：保证每日热量摄入25-30kcal/kg（约1500-