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异常子宫出血-----AUB治疗指南解读与临床应用

概念异常子宫出血(abnormaluterinebleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，主要指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血。

术语更新1、正常子宫出血：月经指标包括4个要素（周期的频率、规律、经期长度、经期出血量）我国暂定的术语标准还应包括：经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。

废用术语废用“功血”，废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语。保留术语(1)经间期出血；(2)不规则子宫出血；(3)突破性出血：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。

新术语诞生(1)慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，不需要紧急临床处理但需进行规范诊疗。(2)急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。须同时判断有无急性和或慢性AUB

AUB病因诊断流程

AUB器质性改变AUB子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011

月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图

月经过少----子宫内膜对正常量的激素不反应卵巢雌激素分泌不足无排卵手术创伤炎症粘连

经间期出血(IMB)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。

诊疗要点1、子宫内膜息肉（AUB-P）70%-90%的子宫内膜息肉有AUB可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径1cm的息肉若无症状，可观察随诊。体积较大有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)以减少复发风险。对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。

诊疗要点2、子宫腺肌病（AUB-A）确诊需病理检查临床上初步诊断可根据典型症状及体征、血CA12s水平增高。盆腔超声检查可辅助诊断。

诊疗要点2、子宫腺肌病（AUB-A）可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3-6个月。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS;对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术。有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗。

诊疗要点3、子宫平滑肌瘤（AUB-L）对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状有生育要求的妇女可采用GnRH-a等治疗3-6个月，待症状改善后考虑妊娠宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。

诊疗要点4、子宫内膜不典型增生、恶变（AUB-L）AUB少见而重要的原因。确诊需行子宫内膜活检病理检查

诊疗要点4、子宫内膜不典型增生、恶变（AUB-L）年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。年轻、有生育要求的患者，全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3—6个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。

诊疗要点5、全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）血液科会诊同时妇科协同处理Help

诊疗要点6、排卵障碍引起的AUB（AUB-O）基础体温测定（BBT）血孕酮水平测定（下次排卵前5~9天）早卵泡期性激素5项+TSH

诊疗要点6、排卵障碍引起的AUB（AUB-O）治疗原